КЛАССИФИКАЦИЯ
Согласно МКБ-10 саркоидоз отнесен к классу III "Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм" и подразделяется следующим образом.
D86 Саркоидоз.
D86.0 Саркоидоз легких.
D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов.
D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов.
D86.3 Саркоидоз кожи.
D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций.
D86.9 Саркоидоз неуточненный.
В международной практике принято разделение внутригрудного саркоидоза на стадии, основанные на результатах лучевых исследований:
Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.
Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена.
Стадия II. Лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические изменения паренхимы легких.
Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии.
Стадия IV. Необратимый фиброз легких.
Эта классификация основана на классической рентгенологической классификации К.Вурма (K.Wurm и соавт., 1958), однако в последние годы все чаще рекомендуют называть эти градации формами, а не стадиями саркоидоза, поскольку далеко не всегда существует их строгая хронологическая последовательность. Академик А.Г.Хоменко в 1983 г. предложил классификацию саркоидоза наиболее удобную для практической работы.

А. ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:
1.Саркоидоз ВГЛУ.
2.Саркоидоз ВГЛУ и легких.
3.Саркоидоз легких.
4.Саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением (единичным) других органов.
5.Генерализованный саркоидоз с поражением многих органов.

Б. ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
1. Фаза развития заболевания:
а) активная (характеризует активность процесса у вновь выявленных больных, а также обострение процесса во время и после проведенного лечения);
б) фаза регрессии (отражает затихание процесса);
в) фаза стабилизации (отражает склонность к фиброзированию).
2. Характер течения заболевания:
а) спонтанная регрессия;
б) благоприятное;
в) рецидивирующее;
г) прогрессирующее;
д) хроническое, без выраженных признаков регрессии или прогрессирования.
3.Осложнения:
а) стеноз бронха (компрессионный, фиброзно-рубцовый);
б) гипопневматоз, ателектаз;
в) дыхательная и сердечная недостаточность.

В. ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (ПОСЛЕ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА, ПОСЛЕ КЛИНИЧЕСКОГО ИЗЛЕЧЕНИЯ):
а) пневмосклероз;
б) эмфизема диффузная, буллезная;
в) плевральные наложения, спайки;
г) фиброз корней легких (с кальцинацией, без кальцинации ВГЛУ).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность саркоидоза очень неоднородна, от 10 до 64 на 100 тыс., заболеваемость выше в географических поясах с умеренным и холодным климатом. В России, по данным С.Е.Борисова (1995), заболеваемость саркоидозом составляет, в среднем, 3 на 100 тыс. населения, достигая в некоторых регионах в настоящее время 20 на 100 тысяч. Многочисленные эпидемиологические исследования подтверждают рост заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире. Приводятся данные о том, что число больных саркоидозом ежегодно увеличивается на 1,9%. Возраст 80% больных составляет 20 - 40 лет с пиком в 30-39 лет, хотя известно, что болезнь может развиться в любом возрасте. 2/3 пациентов - женщины.

ЭТИОЛОГИЯ
Согласно последним концепциям, причиной возникновения саркоидоза нельзя считать один фактор. Это сочетание генетических, экологических, инфекционных и иммунологических причин (ACCESS Research Group, 1999). В соответствии с Международным соглашением по саркоидозу (ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis, 1999) известно 3 этиологических фактора, приводящих к образованию гранулем: 1.бактерии, грибы и паразиты; 2.продукты растений и животных (пыльца, споры, белки); 3. соединения металлов. Среди гранулематозов инфекционной природы выделяют 3 группы:
1. инфекции, вызванные хорошо известными микроорганизмами;
2. заболевания, вызванные микроорганизмами, определенными с помощью недавно установленных методов, которые не были выделены микробиологически;
3. расстройства, для которых возбудитель точно не установлен, однако весьма вероятно предполагается. Саркоидоз пока остается в 3-й группе. Более вероятна не непосредственно этиологическая, а триггерная роль инфекции в патогенезе саркоидоза: постоянная антигенная стимуляция может вести к нарушению регуляции выработки цитокинов.
Среди инфекционных гипотез наибольшее число публикаций посвящено микобактериям (в том числе атипичным микобактериям туберкулеза, ?-формам и ультрамелким формам МБТ), в то же время потенциальными антигенными стимулами к развитию саркоидоза называют Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, а также ряд вирусов, включая вирус простого герпеса и аденовирусы. Среди потенциальных факторов развития заболевания называют также многие факторы окружения человека (экология города, профессиональные факторы и др.), тогда как курение не приводит к учащению случаев развития саркоидоза.
Несмотря на описания семейных случаев саркоидоза, пока мало эмпирических доказательств того, что среди членов семьи больного саркоидозом риск заболеть выше, чем в популяции в целом. Однако вероятность развития саркоидоза и тяжесть его течения генетики связывают с такими генами, как гены гистосовместимости HLA, гены, ответственные за выработку ангиотензинпревращающего фермента, фактора некроза опухолей-альфа, гены рецепторов к витамину D и др.
Таким образом, можно говорить о сочетании генетических, экологических, инфекционных и иммунологических причин саркоидоза. В дальнейшем внимание должно быть сосредоточено на изучении сочетания внешних факторов с генетической предрасположенностью (ACCESS Research Group, 1999).

ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время большинство специалистов придерживаются мнения что саркоидоз - это результат нарушений иммунитета с последующим развитием системной гранулематозной реакции. Для развития гранулематоза необходима способность этиологического (повреждающего) агента вызывать в организме гиперчувствительность замедленного типа (А.А. Приймак и др., 1997). В основе патогенеза саркоидоза лежит накопление CD4+ T-лимфоцитов вследствие иммунного ответа Th-1 типа. При саркоидозе имеет место высокий уровень иммунологической активности макрофагов и лимфоцитов в местах развития патологического процесса. По неизвестной пока причине активированные макрофаги лимфоциты скапливаются в том или ином органе и продуцируют повышенное количество интерлейкинов-1 (IL-1), IL-2, IL-12, фактора некроза опухолей (TNF-альфа). TNF-альфа считают ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулемы при саркоидозе. Развитие гранулематозной реакции связывают также с нарушениями механизмов апоптоза (запрограммированной гибели клеток) иммунокомпентентных клеток. Кроме того, при саркоидозе доказана неконтролируемая выработка активированными альвеолярными макрофагами 1-альфа-гидроксилазы (в норме она вырабатывается в почках) с высокой аффинностью к 1,25-дигидроксикальциферолу, что приводит к эпизодам гиперкальциемии, которая может служить маркером активности процесса. В результате длительной гиперкальциемии наблюдается формирование кальцинатов в различных органах чаще в почках и лимфатических узлах.
В то же время избыток IL-10 считают фактором, приводящим к спонтанной ремиссии альвеолита при саркоидозе. Определенную роль в патогенезе саркоидоза играет повреждающее действие активных форм кислорода, которые высвобождаются альвеолярными макрофагами в значительно больших количествах, чем у здоровых лиц. Доказана достоверная связь между интенсивностью продукции свободных радикалов и активностью патологического процесса.
При саркоидозе органов дыхания начальным этапом в развитии патологического процесса является скопление в альвеолах иммунокомпетентных и воспалительных клеток, в частности лимфоцитов и альвеолярных макрофагов в результате персистирующего антигенного воздействия. Под влиянием активированных лимфоцитов из моноцитов и макрофагов могут формироваться гигантские многоядерные клетки. Кроме того, активированные лимфоциты секретируют вещество, снижающее фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов, в результате чего происходит их эволюция в эпителиоидную клетку. Формируются эпителиоидно-клеточные гранулемы. По мере прогрессирования заболевания нарастает содержание гиалуроновой кислоты в сыворотке крови и тучных клетках лаважной жидкости, что свидетельствует об усилении синтеза гликозаминогликанов фибробластами, что ведет к развитию интерстициального фиброза.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Патоморфология при саркоидозе характеризуется разнообразием в зависимости от длительности, локализации процесса и характера течения, т.е. склонности к прогрессированию или регрессу. D.Mitchell и соавторы описывают саркоидоз как заболевание, характеризующееся наличием в пораженном органе эпителиоидно-клеточных гранулем без признаков казеоза. Центральная часть их состоит из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова - Лангханса, по периферии располагаются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки и фибробласты. Отличительные признаки гранулемы - отсутствие казеоза, раннее развитие кольцевого склероза и гиалиноза, обособленность гранулем и их "штампованный" характер. В части гранулем может формироваться фибриноидный некроз.
Scadding различает 3 патологоанатомические стадии саркоидоза -прегранулематозную, т.е. альвеолит, гранулематозную и фиброзную.
Гиперпластическая стадия (альвеолит) - характеризуется утолщением альвеолярных перегородок, скоплением макрофагов, лимфоцитов и единичных клеток Пирогова-Лангханса.
Гранулематозная стадия - образование гранулем в легких, интерстициальной ткани, перибронхиально, периваскулярно, под плеврой и в межальвеолярных перегородках. Гранулемы могут быть в почках, печени, селезенке, нервной системе, сердце, коже, костях, в лимфатических узлах и других органах, кроме надпочечников.
Фиброзно-гиалинозная. Саркоидные гранулемы либо рассасываются, либо подвергаются гиалиновой фибротизации с развитием диффузного интерстициального пневмосклероза, вплоть до "сотового легкого", что наблюдается только в 5 - 10% случаев.

КЛИНИКА
Начало заболевания может быть бессимптомным, постепенным или острым. Существует два основных пути выявления больных саркоидозом. На долю профилактических осмотров, в том числе флюорографии, приходится от 1/3 до 1/2 случаев преимущественно с бессимптомным или постепенным началом болезни. От 1/2 до 2/3 больных выявляют при обращении к врачам, причем как в связи с клиническими проявлениями саркоидоза, так и по поводу других заболеваний. Клинические проявления саркоидоза и степень их выраженности весьма разнообразны.
Острое начало заболевания, наблюдаемое примерно у 1/4 больных, характеризуется лихорадкой, появлением узловатой эритемы, полиартрита.
Указанный симптомокомплекс при саркоидозе ВГЛУ характерен для синдрома Лефгрена (S. Lefgren, 1961). Возможны и неполные варианты этого синдрома - только эритема с лимфаденопатией, лимфаденопатия с артралгиями и т.д. Часто при саркоидозе поражаются слюнные железы, что проявляется их припухлостью, уплотнением, сухостью во рту. Сочетание саркоидоза ВГЛУ, слюнных желез, глаз (увеита, иридоциклита) и лицевого нерва (паралич Белла) носит название синдрома Хеерфордта (С. F. Heerfordt)-Валденстрема, но он встречается относительно редко. Острое начало саркоидоза не смотря на обилие жалоб со стороны больных является прогностически благоприятным признаком течения саркоидоза, особенно, если в эту фазу не применять глюкокортикоиды.
Для большинства случаев характерно несоответствие удовлетворительного общего состояния и обширности поражения легочной ткани и ВГЛУ. При отсутствии клинических проявлений, что наблюдается у 10% больных, заболевание обычно выявляется при рентгенологическом обследовании грудной клетки.
Наиболее часто (у 2/3 больных) имеет место постепенное начало заболевания со скудной клинической симптоматикой: появляются боли в грудной клетке не связанные с актом дыхания (у 44% больных), иногда по ощущениям находящиеся на грани между болью и дискомфортом, локализующиеся чаще за грудиной или в межлопаточной области, но не имеющие четкой корреляции с наличием увеличенных внутригрудных лимфатических узлов или плевральных наложений., сухой кашель (у 31,2% больных) или с выделением скудной мокроты (13,8%), одышка при физическом напряжении (у 39,4% больных), общее недомогание, утомляемость (у 61,4% больных), снижение трудоспособности (у 66% больных), подавленное настроение (58,3%), вплоть до депрессии (8,3%). Среди выявленных признаков можно обратить внимание на высокую частоту синдрома усталости, утомляемости, который считается одним из патогномоничных признаков саркоидоза (Wirnsberger R.M.,1998). Аускультативные изменения в легких часто отсутствуют, иногда могут выслушиваться жесткое дыхание (у 22,9% больных) и сухие хрипы. Такой процесс можно отнести к прогностически неблагоприятному. Как правило, подобная клиника характерна для саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов и легких и саркоидоза легких.
Объективное обследование при саркоидозе может быть достаточно информативным. При осмотре выявляют узловатую эритему (Erythema nodosum) - пурпурно-красные, плотные (индуративные) узлы, которые чаще всего возникают на голенях. При пальпации они могут быть болезненными, а при угасании процесса на их месте длительное время сохраняется серо-фиолетовое изменение пигментации кожи. Тщательно осматривают суставы рук и ног, акцентируя внимание на мелких суставах. Воспалительные изменения суставов носят преходящий характер, деформация нетипична. Перкуссия и аускультация легких бывают информативны только на поздних и распространенных стадиях заболевания, когда выявляют ослабленное или жесткое дыхание, перкуторный коробочный звук над буллезно-измененными участками легких. При пальпации можно обнаружить увеличенные периферические узлы, поражение подкожной клетчатки.
При обьективном обследовании больного можно выявить другие экстраторакальные проявления саркоидоза.

ЭКСТРАТОРАКАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САРКОИДОЗА
Саркоидоз органов дыхания сочетается с экстрапульмональными поражениями почти у 20% больных.
Внелегочные локализации саркоидоза обычно имеют множественный характер, и их наличие, как правило, предопределяет рецидивирующее течение заболевания.

ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Лимфатическая система (20-45%).
Увеличение лимфатических узлов разной локализации, увеличение селезенки, редко в сочетании с анемией, лимфоцитопенией, тромбоцитопенией.
Сердце (5-7%).
Гранулематозное поражение миокарда и проводящей системы. Разной степени блокады и нарушения ритма. Синдром внезапной смерти.
Печень (50-80%).
До 80% поражений бессимптомны (гранулемы в биоптате). Изменения холестатические, воспалительно-некротические и сосудистые.
Кожа (25-30%).
Узловатая эритема как доброкачественное проявление. "Ознобленная волчанка" (lupus pernio) - поражение лица при хронических прогрессирующих формах. Узловые и диффузно-инфильтративные поражения кожи.
Глаза (11-83%).
Острый передний увеит или хронический увеит. Угроза потери зрения. Нарушения проходимости слезных протоков.
Нервная система (7-10%).
Изолированный паралич лицевого нерва (Белла) как доброкачественный вариант. Склонность к поражению основания мозга, вовлечение черепных нервов, поражения гипоталамуса и гипофиза. Объемные образования, периферическая нейропатия и нервно-мышечные расстройства.
Опорно-двигательная система.
Артралгии и артриты коленных суставов, лодыжек, локтей, запястий, (30-35%) мелких суставов рук и ног. Поражения суставов могут быть острыми и преходящими либо хроническими и постоянными. Деформации крайне редки. Хроническая миопатия возникает чаще у женщин и может быть единственным проявлением заболевания.
Желудочно-кишечный тракт (0,5-1%).
Наиболее часто поражается желудок (гранулематозный гастрит, язва), редко - пищевод, аппендикс, прямая кишка и поджелудочная железа.
Гематологическая патология (10-40%).
Анемия встречается у 4-20% больных саркоидозом. Гемолитическая анемия редка. Лейкопения отмечена у 40% больных, но она редко бывает тяжелой. При отсутствии спленомегалии лейкопения может отражать вовлечение в процесс костного мозга, хотя основной причиной лейкопении считают перераспределение Т-клеток периферической крови в место поражения.
Околоушные железы (5-6%).
Входит в синдром Хеерфордта (Heerfordt). Менее чем у 6% больных встречается односторонний или двусторонний паротит, проявляющийся опуханием и болезненностью желез. Примерно в 40% случаев паротит разрешается спонтанно.
Эндокринная система (до 10%).
Гиперкальциемия возникает у 2-10% больных саркоидозом, гиперкальцийурия встречается примерно в 3 раза чаще (следствие нарушения регуляции выработки 1,25-(OH)2-D3 кальцийтриола - активированными макрофагами и клетками гранулемы). Вследствие поражения гипофиза и гипоталамуса может развиться несахарный диабет. Редко встречаются гипо- и гипертиреоидизм, гипотермия, угнетение функции коры надпочечников и вовлечение передней доли гипофиза.
Мочевыводящая система (20-30%).
Нераспознанная постоянная гиперкальциемия и гиперкальцийурия могут привести к нефрокальцинозу, камням в почках и почечной недостаточности. В редких случаях гранулематозный процесс развивается непосредственно в почках, интерстициальный нефрит.
Женская половая сфера (<1%).
Саркоидоз молочной железы в виде одно- или двусторонних локальных образований, требующих биопсии. Поражения матки, дисменорея, метроррагии. Редко - поражения фаллопиевых труб.
Мужская половая сфера (<1%).
Поражения семенника (1/3 случаев необоснованного удаления яичка). Гранулематозное поражение предстательной железы, придатка яичка, семенного канатика.
Интактными при саркоидозе остаются только надпочечники.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Основным осложнением заболевания и причиной летальности является прогрессирующая дыхательная недостаточность вследствие тяжелого интерстициального поражения легких. Поражения глаз (вплоть до слепоты) относятся к наиболее частым экстрапульмональным осложнениям, они поддаются лечению глюкокортикоидами.

ДИАГНОСТИКА
Основными задачами диагностики саркоидоза являются выделение характерного клинико-рентгенологического симптомокомплекса, гистологическая верификация диагноза и определение активности процесса.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
У большинства больных картина красной крови остается в пределах нормы. При хроническом течении саркоидоза с выраженным фиброзом развивается полицитемия, обусловленная гипоксемией. Формула белой крови изменяется у 50-70% больных. Отмечается лейкопения (менее4000-6000), при прогрессирующих формах - лейкоцитоз (11000-14000), лимфопения и моноцитоз; реже наблюдается эозинофилия. В единичных случаях имеет место увеличение СОЭ (до 20-40 мм/час).
Белковая формула изменяется у 70-80% больных. Характерно снижение содержания альбуминов и увеличение глобулинов: ?-глобулинов до 15-18%, ?-глобулинов до 25-28%. Альбумино-глобулиновый коэффициент соответственно снижается. В некоторых случаях имеет место обнаружение С-реактивного белка и увеличение содержания сиаловых кислот. Одним из биохимических показателей активности саркоидоза является повышение содержания кальция в крови и моче. Увеличение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сыворотки крови в 2 раза более нормы и выше также свидетельствует в пользу саркоидоза.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Для саркоидоза характерно снижение содержания Т-лимфоцитов и увеличение В-лимфоцитов в крови. Увеличивается также количество сывороточных иммуноглобулинов М и G. Особенность иммунологического состояния у больных саркоидозом характеризуется угнетением туберкулиновой чувствительности, что проявляется отрицательной пробой Манту. К атипичным проявлениям саркоидоза следует отнести случаи заболевания с положительной и даже гиперергической пробой Манту.

ПРОБА КВЕЙМА-ЗИЛЬТЦБАХА
В 1941 г. норвежский дерматолог Ансгар Квейм обнаружил, что внутрикожное введение ткани лимфатического узла, пораженного саркоидозом, вызывает образование папулы у 12 из 13 больных саркоидозом. Луис Зильцбах усовершенствовал этот тест, используя суспензию селезенки, подтвердил его специфичность и организовал его проведение, как международное исследовние. Тест был назван пробой Квейма-Зильцбаха (Kveim- Siltzbach). В настоящее время эта проба представляет собой внутрикожное введение пастеризованной суспензии селезенки, пораженной саркоидозом. В месте введения постепенно появляется папула, которая достигает максимального размера (3-8 мм) через 4-6 нед. Биопсия этой папулы в 70-90% случаев у больных саркоидозом позволяет обнаружить изменения, подобные саркоидозу. Развитие гранулем у больных саркоидозом (в отличие от здоровых) связано с различной последующей клеточной реакцией на чужеродный материал, а не с ранней неспецифической реакцией клеток в месте введения суспензии. Однако антиген Квейма недоступен для широкого применения, поскольку он отсутствует в виде стандартного промышленно выпускаемого диагностикума.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Рентгенологическое обследование больных саркоидозом органов дыхания включает в себя рентгенографию легких в 2 взаимно перпендикулярных проекциях и томографию плоскости средостения. Рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения (РКТ), используется как уточняющий метод. Рентгенологическое обследование позволяет выявить ряд характерных скиалогических синдромов.
Внутригрудная лимфаденопатия. На рентгенограмме выявляют расширение тени средостения за счет увеличенных лимфатических узлов (чаще бронхопульмональных, чем медиастинальных). Изменения чаще всего симметричны, но может быть и явная асимметрия. В 5 - 8% случаев наблюдают одностороннее поражение, что может вызывать диагностические трудности. Контуры лимфатических узлов четкие, полициклические. Лимфаденопатия может быть обратимой. Именно I тип саркоидоза дает наибольшее число спонтанных регрессий. В то же время в узлах могут происходить необратимые изменения вплоть до очаговой кальцинации или кальцинации по типу скорлупы ореха.
Симптом "матового стекла" - различной степени снижение прозрачности легочной ткани, которое отражает процесс саркоидозного альвеолита, что было доказано многими исследованиями с проведением бронхоальвеолярного лаважа. Этот признак может быть единственным на ранних стадиях болезни либо сочетаться с лимфаденопатией.
Изменения легочного рисунка. Заключается в его усилении и деформации, которая может иметь грубый сетчатый или ячеистый характер. Изменения локализуются чаще в средних и нижних отделах (50%) или равномерны по всем полям (30%), у части больных отчетлива прикорневая локализация изменений.
Симптом диссеминации. Наиболее частым признаком саркоидоза II-III типа на РКТ являются мелкоочаговые тени. В легочной ткани выявляют множество рассеянных очаговых теней от милиарных до 0,7 см. При саркоидозе очаги однородные, нечетко очерченные, небольшой и средней интенсивности, многочисленные, чаще симметрично расположенные, но может быть и одностороннее расположение очагов (у 5% больных).
Симптом локальной тени. При пневмоническом рентгенологическом симптомокомплексе отмечены ложные "фокусы" - саркоидомы - скопления гранулем на ограниченном участке легкого в пределах субсегмента или сегмента в сочетании с инфильтративно-дистелектатическими уплотнениями (изменения пневмонического типа). Локальные изменения при саркоидозе принято считать атипичными, в этих случаях саркоидоз распознают достаточно поздно.
Фиброзные изменения при остром и подостром течении саркоидоза могут быть минимальными и формируются постепенно. При позднем выявлении хронически текущего саркоидоза фиброз может оказаться первым рентгенологическим признаком. Длительно текущий саркоидоз может быть похожим на силикоз и туберкулез с конгломератными массами в задней верхушечной области. При формировании фиброза у больных саркоидозом характерно смещение центральных бронхов, образование сот преимущественно на периферии и диффузное расположение линейных теней в легких..
Буллезно-дистрофические изменения. Инволюция диссеминированного процесса при саркоидозе сопровождается сетчато-тяжистой или петлистой деформацией легочного рисунка, а также симптомами обструкции - краевой эмфиземой, буллами, участками гиповентиляции легочной ткани.
Достаточно редко при саркоидозе обнаруживают выпот в плевральных полостях, полостные образования в легких.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
При первичном обследовании больных саркоидозом целесообразно проведение РКТ органов брюшной полости и почек и ультразвукового обследования печени, почек, сердца, щитовидной железы и органов малого таза. При таком активном подходе значительно чаще, чем было принято считать ранее, выявляют экстраторакальные проявления саркоидоза (гепато- и спленомегалию, увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов,. очаговые и интерстициальные изменения в почках и т.д.)
Среди современных неинвазивных методов следует отметить ультразвуковую денситометрию пяточной кости, позволяющую объективизировать остеопороз, который может быть как осложнением саркоидоза, так и следствием проводимого лечения.
Магнито-резонансное (ЯМР) обследование информативно при саркоидозе центральной нервной системы, печени, сердца. Поражения многих органов при саркоидозе подтверждают при сканировании с галлием и технецием.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Исследование функции внешнего дыхания (запись кривой поток-объем форсированного выдоха) при саркоидозе на ранних стадиях выявляет обструктивные нарушения на уровне дистальной части дыхательного дерева (снижение мгновенной объемной скорости на уровне 75% от начала форсированного выдоха - МОС75).
При прогрессировании процесса могут доминировать смешанные и рестриктивные нарушения со снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ).
При саркоидозе, как и при других легочных диссеминациях, одним из важнейших критериев оценки тяжести заболевания, определения показаний и суждения об эффективности лечения является измерение диффузионной способности легких (DLсо). На ранних стадиях саркоидоза DLсо динамична, меняется как спонтанно, так и под влиянием разных видов лечения. Прогрессирующее со временем необратимое снижение DLсо является плохим прогностическим признаком.
Обязательным компонентом первичного и ежегодного обследования больных саркоидозом является ЭКГ, поскольку именно тяжелые поражения сердца - аритмии и блокады - входят в перечень причин летальных исходов при саркоидозе.
Верификацию саркоидоза осуществляют на основании гистологического исследования биоптатов пораженных органов.

БРОНХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Визуально обнаруживаются расширения шпор бронхов за счет увеличения углов их отхождения при увеличении внутригрудных лимфатических узлов. Могут иметь место компрессионные или рубцовые стенозы. Характерны изменения сосудов слизистой оболочки бронхов - "саркоидная эктазия сосудов слизистой бронхов". Расширенные, как бы утолщенные, извитые капилляры располагаются в виде редкой сети или отдельных крупных вихреобразных сплетений. Характерным для саркоидоза органов дыхания являются также бугорковые высыпания на слизистой оболочке бронхов. Кроме того, могут обнаруживаться, так называемые, "ишемические пятна", которые можно увидеть в период фибротизации. Методика бронхо-альвеолярного лаважа позволяет выявить повышение содержания в лаважной жидкости лимфоцитов до 80%. При этом увеличивается количество СД4-клеток (Т-хелперов). Данные изменения свидетельствуют об активности процесса.
Бронхоскопия позволяет морфологически подтвердить диагноз саркоидоз. С этой целью при бронхоскопии выполняются прямая биопсия слизистой бронхов, пункционная биопсия лимфоузлов средостения, катетер- и браш- биопсии и трансбронхиальная внутрилегочная биопсия. По данным разных исследователей, информативность трансбронхиального исследования варьирует от 30 до 70% в зависимости от квалификации специалиста и оснащенности кабинета. В Нижегородской области бронхоскопия с высокой результативностью выполняется в Областном противотуберкулезном диспансере, где накоплен большой опыт работы с больными саркоидозом. По степени инвазивности трансбронхиальная биопсия, проводимая под лучевым контролем, является оптимальным методом получения материала для гистологического подтверждения.
При неинформативности данных методов в случае необходимости морфологической верификации диагноза выполняются диагностические торакоскопия, медиастиноскопия или торакотомия с биопсией внутригрудных лимфатических узлов и легких. По данным как зарубежных, так и отечественных авторов информативность видеоторакоскопической биопсии доходит до 100%. Совершенствование анестезиологического пособия с однолегочной вентиляцией во время операции, современный инструментарий делают эту методику столь же доступной, что и трансбронхиальная, но с более высокой результативностью. Тем не менее следует заметить, что видеоторакоскопическую биопсию должны проводить опытные торакальные хирурги, способные при необходимости перейти к другой операции.
В Нижнем Новгороде торакоскопия с биопсией легкого с успехом выполняется хирургами 5-й городской клинической больницы.
При экстраторакальных локализациях саркоидоза с целью морфологической верификации заболевания выполняются биопсии различных органов - периферических лимфатических узлов, кожи, селезенки, слюнных желез, печени и т.д. К сожалению, приходится сталкиваться с излишним доверием врачей рентгенологическому заключению и отсутствием стремления к морфологической верификации диагноза, что не соответствует критериям современной доказательной медицины. Отсутствие гистологического подтверждения часто является источником диагностических ошибок, которые имеют место у 40 - 50% больных, в отдельных случаях заканчивающихся для больного трагически.

САРКОИДОЗ У ДЕТЕЙ
В детском возрасте саркоидоз встречается редко, примерно 0,1-0,3 на 100 тыс. населения. Истинная распространенность не установлена. Различают 2 формы детского саркоидоза. У детей 5 лет и старше заболевание имеет проявления, сходные с саркоидозом взрослых. В более раннем возрасте чаще встречается триада - артрит, увеит и высыпания на коже без внутригрудного поражения.

САРКОИДОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ
При отсутствии поражения саркоидозом женской половой сферы, угрожающих жизни поражений других органов беременность женщинам, больным саркоидозом, не противопоказана. Саркоидоз не оказывает неблагоприятного влияния на беременность. Частота спонтанных абортов, невынашивания и врожденных аномалий плода у больных саркоидозом не отличается от таковых у женщин, не страдающих саркоидозом. Саркоидоз может давать обострение после родов, поэтому в течение 6 мес. после родоразрешения необходимо провести контрольное рентгенообследование.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И КРИТЕРИИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
При первичной внутригрудной локализации прежде всего следует исключить туберкулез как инфекционное, эпидемиологически опасное заболевание. Наличие выраженной лимфаденопатии и/или обширной легочной диссеминации при отсутствии симптомов интоксикации и других клинических проявлений, отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте и отрицательная проба Манту скорее всего свидетельствуют против туберкулеза, однако при атипично протекающем туберкулезе могут привести к диагностическим ошибкам. Вторым важнейшим этапом дифференциальной диагностики саркоидоза является исключение заболеваний опухолевой природы, к которым относят лимфомы (лимфогранулематоз, нодулярная лимфосаркома, неклассифицируемые лимфомы и др.), метастазы во внутригрудные лимфатические узлы, а также диссеминации опухолевой природы - милиарный канцероматоз, бронхиолоальвеолярный рак, множественные метастазы в легкие. Саркоидоз легких требует также дифференциальной диагностики с пневмокониозами, токсоплазмозом, альвеолитами, гистиоцитозом Х, лейомиматозом и целым рядом других заболеваний, для которых характерна легочная диссеминация. Мировой опыт клинической медицины накопил множество патогномоничных клинических, лучевых и инструментальных косвенных диагностических признаков для каждого из этих заболеваний. Однако в каждом случае описаны исключения, атипичные случаи, диагностические заблуждения. Все это привело к тому, что "золотым стандартом" дифференциальной диагностики саркоидоза стала его гистологическая верификация.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Клинический диагноз саркоидоза должен строиться на основании трех положений: наличия характерной безказеозной эпителиоидно-клеточной гранулемы в пораженном органе, клинико-инструментальных признаках, свойственных саркоидозу, и исключении других состояний, вызывающих сходные симптомы и проявления. Гистологическая картина саркоидной гранулемы сама по себе может быть недостаточной для постановки клинического диагноза, поскольку гранулематозная саркоидная реакция описана в тканях, прилегающих к опухолям, а также при грибковых поражениях.

ЛЕЧЕНИЕ
Вопрос о лечении саркоидоза на сегодня весьма не прост. Стандарты лечения больных саркоидозом пока не выработаны. Все методы лечения саркоидоза основаны на подавлении воспалительной реакции и предотвращении фиброзной трансформации гранулем. На сегодня наиболее эффективным средством терапии саркоидоза являются кортикостероиды, которые оказывают мощное противовоспалительное действие, подавляя выработку иммуноглобулинов, интерлейкинов и других медиаторов воспаления.
Вопрос о показаниях к началу кортикостероидной терапии не решен однозначно. В соответствии с одной крайней точкой зрения, наличие активного воспалительного процесса и возможности формирования необратимых фиброзных изменений в органах требуют начинать лечение сразу же после установления диагноза. С другой стороны, обобщение больших серий наблюдений, проведенных в Японии, Великобритании и Финляндии, позволяет высказать мнение о том, что леченный гормонами саркоидоз чаще дает рецидивы и обострения, чем саркоидоз со спонтанной ремиссией. Возможность спонтанной регрессии с полным рассасыванием воспалительных изменений и вероятность возникновения осложнений от лечения гормонами делают нецелесообразным раннее начало лечения во всех случаях, однако, следует учитывать и тот факт, что, по данным С.Е. Борисова, спонтанная клинико-рентгенологическая регрессия саркоидоза в последние годы в России наблюдается реже и имеет место только у 9,9% больных, не получавших лечения в течение 3 месяцев и больше. Таким образом, наблюдения последних лет не позволяют считать саркоидоз заболеванием, склонным к спонтанной регрессии. Причина затруднений в определении лечебной тактики заключается в том, что у большинства пациентов при выявлении заболевания нельзя достоверно прогнозировать его дальнейшее течение. По мнению других авторов, острое и подосторое течение внутригрудного саркоидоза, проявляющееся синдромом Лефгрена (узловатая эритема, артрит, лихорадка и двусторонняя лимфаденопатия корней легких является прогностически благоприятным, не требующим интенсивного лечения. Допустима выжидательная тактика в течении 3-6 месяцев в отношении больных молодого возраста с поражением внутригрудных лимфатических узлов при подтвержденном диагнозе саркоидоза с периодическим клинико-лабораторным и рентгенологическим обследованием.
Редкость спонтанной регрессии и частота клинических проявлений обуславливают необходимость проведения лечения у большинства больных. Для определения рациональной тактики ведения больного саркоидозом необходимо не только установление точного диагноза и степени распространенности процесса, но и определение его активности. Рекомендуется априорно считать активным каждый впервые выявленный случай заболевания, если только это не опровергается ретроспективным анализом флюорограмм.
В соответствии с достигнутой международной договоренностью (Hunninghake G.W. a.o., 1999) показанием к началу системного лечения являются клинически (нарастание симптомов), рентгенологически (увеличение теней) и функционально (снижение жизненной емкости и диффузионной способности легких) доказанное прогрессирование гистологически верифицированного легочного саркоидоза, вовлечение сердца (нарушения ритма или проводимости), неврологические поражении (за исключением изолированного паралича лицевого нерва), поражение глаз, а также постоянная гиперкальциемия. Таким образом, только прогрессирование заболевания или внелегочные поражения являются показанием к гормональной или цитостатической терапии.
В настоящее время в клинической практике используются синтетические ГКС, отличающиеся минимальной минералокортикоидной активностью. Это такие препараты как: преднизолон, метилпреднизолон (или метипред), урбазон, полькортолон (триамцинолон), целестон в дозировках, эквивалентных преднизолону (20-40 мг). Дексаметазон с особенно длительным периодом полураспада малопригоден для длительной терапии саркоидоза вследствие невозможности поддержания естественного циркадианного ритма колебаний концентрации ГКС.
Монотерапия ГКС является высокоэффективным методом лечения саркоидоза, но требует тщательного учета не только распространенности и активности саркоидозного процесса, но и риска развития ухудшающих состояние больного нежелательных эффектов лечения и обострения фоновых заболеваний. Выраженные НЭ возникают у 15-20%, а тяжелые - у 7-10% больных, которые могут быть опаснее самого саркоидоза. Более того, если развился фиброз, кортикостероиды применять нецелесообразно, поскольку эти гормоны способствуют переходу коллагена из растворимой формы в нерастворимую. Кортикостероиды целесообразно сочетать с препаратами калия, при необходимости использовать известные средства для коррекции побочных проявлений лечения. Больным рекомендуются белково- и калийсодержащие диеты, витамины, диуретики, ограничение приема жидкости, поваренной соли, острых блюд.

Н.В. ВАСИЛЬЕВА, к.м.н., зав. диагностическим отделением Областного противотуберкулезного диспансера, доцент кафедры туберкулеза НГМА.