РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Несмотря на отсутствие единого мнения о целесообразности проведения скрининга рака предстательной железы, основные надежды на снижение смертности от этого заболевания связаны с ранней комплексной диагностикой, включающей пальцевое ректальное исследование, определение специфического простатического антигена и трансректальное ультразвуковое исследование. Правильно организованная система диспансеризации, формирование групп повышенного онкологического риска и наблюдение за ними являются определяющими в вопросах раннего выявления рака. Основные мероприятия с целью ранней диагностики РПЖ включают ежегодный осмотр урологом с обязательным пальцевым исследованием предстательной железы мужчин старше 50 лет. Мужчины старше 60 лет осматриваются 2 раза в год с ежегодным ультразвуковым обследованием предстательной железы. При диспансеризации формируется группа риска, в которую включают больных аденомой предстательной железы и хроническим простатитом. Больных этой группы 2 раза в год осматривает уролог. При наличии признаков, подозрительных на опухолевое поражение, проводится госпитализация в стационар для дообследования. Уточняющими методами диагностики являются трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы в сочетании с пункционной биопсией. В Медицинском центре рак предстательной железы был подтвержден морфологически у 96% больных (в среднем по России этот показатель в середине 90-х годов составил 65%). Важное значение имеет определение уровней простатического специфического антигена, его фракций.
За 15 лет в МЦ выявлено 393 случая заболевания РПЖ, причем 72% из них выявлено активно, в то время как в России лишь 2,7% больных раком простаты выявлены при профилактических осмотрах.
При анализе показателей заболеваемости РПЖ в динамике выявлена постоянная тенденция к росту, ставшая наиболее выраженной к III периоду наблюдения. Доля РПЖ в структуре заболеваемости увеличилась с 5-6% в 80-х годах до 12% в 90-е годы. При отмечаемом росте заболеваемости удается с удовлетворением констатировать, что программа скрининга позволила увеличить выявление случаев в РПЖ в 1 стадии.
Наряду с этими положительными тенденциями число больных раком IV стадии заметно не снизилось и составило 27,2% за весь период наблюдения. Среди причин запущенности преобладали:
- трудности диагностики - 40%, скрытое течение болезни - 22%, отказ от обследования - 9%;
- клинические ошибки - 7%;
- неполное обследование - 6%.
На 1-м году жизни с момента установления диагноза РПЖ погибают 20,1% больных, однако от прогрессирования основного заболевания - лишь 12,7%.
При анализе выживаемости больных, у которых диагноз был установлен в различные временные периоды, получены статистически достоверные различия в этом показателе по изучаемым пятилетиям. Одним из основных критериев оценки эффективности лечения являются показатели скорректированной выживаемости больных, которая учитывает вероятность смерти только от данного злокачественного новообразования или осложнений его лечения.

РАК ПОЧКИ
Другой важной проблемой, представляющей несомненный интерес в оценке эффективности программ скрининга, является рак почки. Достаточно сказать, что с 1989 г. полностью отсутствовали данные о заболеваемости и смертности от рака почки в бывшем Советском Союзе и России, до настоящего времени отсутствуют данные об одногодичной летальности при этом заболевании. Вместе с тем за 90-е годы заболеваемость РП имеет наибольшую среди форм рака тенденцию к росту: 36% - у мужчин и 27% у женщин.
Исследования, проведенные в МЦ, показали, что чаще всего ранние формы РП выявляются при профилактических ультразвуковых исследованиях, а также при динамическом наблюдении за пациентами из групп повышенного онкологического риска. Программа скрининга рака почки, разработанная в МЦ, наглядно демонстрирует преимущества диспансерного метода в выявлении ранних форм заболевания и включает следующие мероприятия: при первичной диспансеризации всех пациентов старше 40 лет осматривает уролог, проводят ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, общий анализ мочи. При повторной диспансеризации мужчин старше 40 лет уролог осматривает не реже 1 раза в 2 года, старше 50 лет - ежегодно. УЗИ или рентгенологическое исследование мочевыделительных органов проводят по назначению уролога.
Важную роль в комплексе мероприятий противораковой борьбы в МЦ занимает выявление в процессе диспансеризации последующее лечение неопухолевых и хронических заболеваний почек (кисты почек, доброкачественные опухоли). При наличии клинических, ультразвуковых и рентгенологических признаков, подозрительных на наличие опухолевого поражения, больные подвергаются углубленному стационарному обследованию с целью исключения или подтверждения диагноза и последующего лечения. Ответственным за организацию обследования здоровых лиц является участковый терапевт, пациентов из группы риска - уролог.
За тот же пятнадцатилетний период в МЦ было выявлено 544 случая заболевания раком почки. У мужчин он был диагностирован в 64% случаев, что составляет около 8% от всех первых выявленных случаев злокачественных новообразований. У женщин РП был выявлен в 36% случаев, что составило около 5% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями.
В общей структуре заболеваемости у женщин рак почки находится на 6-м месте после злокачественных заболеваний молочной железы, кожи, желудка, щитовидной железы и ободочной кишки. В структуре заболеваемости у мужчин РП занимает 5-е место после злокачественных новообразований кожи, легкого, желудка и предстательной железы. При оценке заболеваемости по возрастным группам установлено, что РП чаще встречается в возрасте старше 60 лет, составляя 68,5% у мужчин, и 71,1% у женщин. В целом возрастное распределение заболевших следующее: до 60 лет - 30%, 60-79 лет - 57%, 80 лет и старше - 13%. Индекс отношения мужчин к женщинам при РП в МЦ составил 1,8.
В поликлинических условиях рак почки удается выявить у 69% больных, в 18% случаев потребовалось углубленное стационарное обследование. Аутопсийной находкой РП был только у 10,1% больных. Морфологическая верификация диагноза при РП в МЦ составила 85,4%. Важнейшим критерием, раскрывающим качественную сторону медицинской помощи, является распределение больных РП по стадиям заболевания. Эффективность скрининга подтверждается статистически достоверными различиями с (р<0,05) при распределении заболевших по стадиям онкологического процесса в зависимости от обстоятельств выявления опухоли.
При проведении скрининга доля опухолей, выявленных в 1 стадии, составила 29% и лишь 16% - при обращении больных с жалобами, для П стадии - соответственно 41 и 15%. Частота выявления больных РП в 1У стадии в МЦ при обращении больных составила 27,3%, в то время как при активном выявлении - только 4,7%. В целом по России этот показатель достигает 30%. Около половины случаев поздней диагностики приходится на группу больных старше 70 лет.
К настоящему времени (II и III период) отмечается достоверный рост доли больных, диагностированных с I-II стадиями заболевания, по отношению к первому изучаемому периоду - 75 и 32% соответственно (р<0,05). Полученные данные, видимо, можно объяснить широким внедрением ультразвуковой диагностики в программу скрининга РП.
Причинами поздней диагностики РП в большинстве случаев являлись:
- объективные трудности диагностики - 50%,
- скрытое течение болезни - 20%;
- неполное обследование - 9%;
- врачебные ошибки - 6%.
Показатель одногодичной летальности - 10% у мужчин и 9% у женщин свидетельствует о возможности проведения скрининга рака данной локализации.
Ведущим методом специализированного противоопухолевого лечения было хирургическое (55%). 34% больных получали симптоматическую терапию, вследствие медицинских противопоказаний и отказов от лечения. У больных с I-II стадиями заболевания хирургическое лечение проведено у 75% пациентов.
Отслеживаемые данные позволяют установить, что в целом 5-летняя наблюдаемая выживаемость у женщин составляет 76%, скорректированная - 82%; у мужчин - соответственно 67 и 78%. 10-летняя выживаемость также выше у женщин: 56% - наблюдаемая и 77% скорректированная; у мужчин - соответственно 52 и 73%. Только ранняя диагностика РП позволяет получить высокий процент скорректированной 5-летней выживаемости - 92-100% в зависимости от пола и 10-летней выживаемости - 89-99%.
В целом 79% больных РП переживают 5 лет и 75% - 10 лет. Таким образом, организация эффективных мероприятий скрининга взрослого населения и активное наблюдение за лицами с факторами повышенного онкологического риска является основным положением в системе противораковой борьбы, принятой в МЦ. Представленные данные о возможностях практического применения диспансерного метода наблюдения позволяют наглядно оценить его преимущества в ранней диагностике РПЖ и РП, что является непременным условием улучшения результатов лечения.

Обзор подготовлен по данным Л.Е. ДЕНИСОВА, А.П. НИКОЛАЕВА, Н.Н. ВИНОГРАДОВОЙ, К.Э. ПОДРЕГУЛЬСКОГО, Медицинский центр Управления делами Президента РФ.