Урогенитальный хламидиоз относится к наиболее распространенным заболеваниям, передаваемым половым путем, как у взрослых, так и у детей. В последние годы в мире регистрируется в среднем около 90 млн человек, инфицированных хламидиями.
В Европейском регионе диагностируется до 10 млн больных, в США - до 4 млн, на территории бывшего СССР число больных достигало 1,5 млн. В России в конце 90-х годов частота генитального хламидиоза варьировала от 113 до 259 случаев на 100 тыс. населения, преимущественно у лиц репродуктивного возраста, чем и определяется высокий процент инфицированных (до 40%) среди беременных.
Возбудитель урогенитального хламидиоза обладает выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию и в первую очередь инфицирует мочеполовые органы (уретру, шеечный канал матки) и способен поражать прямую кишку, слизистую оболочку глотки, конъюнктиву глаз и другие органы. По современным представлениям хламидиоз является частой причиной негонококковых уретритов у мужчин, с вовлечением в патологический процесс предстательной железы, придатков яичка.
Важность проблемы состоит и в том, что ответственность за бесплодный брак в равной степени несут и женщины, и мужчины. Так, при обследовании 2 млн супружеских пар в 1/3 случаев бесплодие было связано с нарушением сперматогенеза у мужчин. У 18% мужчин при обследовании эякулята из состава семейных пар с бесплодным браком констатировано нарушение сперматогенеза в виде олигоспермии 1-й и 2-й степени, у 20% - астеноспермии, у 16,1% - тератоспермии. Во всех случаях у пациентов идентифицировали хламидии.
Серьезное внимание уделяется вопросу классификации урогенитального хламидиоза. Однако выработать единое мнение пока не удается. В МКБ-10 хламидиоз подразделяется на:
1. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
2. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.
3. Хламидийная инфекция мочеполового тракта, неуточненная.
4. Хламидийная инфекция аноректальной области.
5. Хламидийный фарингит.
6. Хламидийные инфекции другой локализации.
Эта классификация базируется в основном на топическом принципе, учитывая локализацию патологического процесса и число больных, не отражая клинический характер заболевания (острота, продолжительность течения процесса и наличие осложнений). По мнению авторов данной статьи при разработке классификации необходимо учитывать фазу течения инфекционного процесса - внедрение микроорганизма, его адаптацию в организме, пенетрацию и диссеминацию и руководствоваться количественными показателями иммуноглобулинов.
Обоснованно высказывается мнение о том, что для научных исследований и клинического анализа целесообразно придерживаться прежней классификации хламидиоза, по принципу гонорейной инфекции, подразделяя ее по течению на свежую (острую, подострю и торпедную), продолжительностью до 2 мес., и хроническую - от 2 мес. и выше. Такой же точки зрения придерживаются и другие авторы.
В связи с уникальностью развития хламидий, появлением в ряде случаев устойчивых к терапии персистирующих форм возникает необходимость иммунологического исследования для выяснения иммунопатогенеза и оптимизации терапии. Установлено умеренное увеличение В-лимфоцитов, которое сопровождается невысоким значением уровня IgM при активации синтеза IgA и IgW. В Т-клеточном звене у больных отмечается снижение абсолютного количества Т-клеток, Т-хелперов и Т-супрессоров.
Известно, что у больных хламидиозом при асимптомном, стертом течении выраженных иммунологических изменений в периферической крови не наблюдается. При обследовании 36 больных с моно- и микстинфекцией в 43% случаев выявлено достоверное снижение Т-хелперов, увеличение NK-клеток при нормальном показателе IgA, IgM, IgG. Титр сыворрона в крови оказался выше нормы в 6 раз. Полученные данные свидетельствуют об иммунном ответе Т-клеточного звена и активации системы интерферонов, что дало основание ввести в комплексную терапию осложненных форм хламидиоза циклоферон.
Основой диагностики хламидийной инфекции является лабораторный комплекс, предусматривающий использование метода культуры клеток, прямую иммунофлюоресценцию, молекулярно-биологическую технологию и другие методики. В практической деятельности для точной идентификации хламидий рекомендуется использовать как минимум два метода: прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ), культуру клеток или ПЦР; иммуноферментный анализ (ИФА), а также в сочетании с культурой клеток или с ПЦР, с контролем излеченности через 30 дней.
Для лечения урогенитального хламидиоза широко используются тетрациклины, фторхинолоны и макролиды. В последнее время предпочтение отдается азитромицину, обладающему более высокой антихламидийной активностью, способностью накапливаться в клетках и длительно в них персистировать. Это позволяет с успехом назначать однократную дозу препарата при неосложненных формах хламидийного уретрита у взрослых по показаниям - у беременных и новорожденных.
Из группы азалидов в России зарегистрирован новый препарат Хемомицин, являющийся аналогом азитромицина (Югославия). Фармакокинетические исследования показали, что азитромицин обладает способностью поддерживать высокую терапевтическую концентрацию: в сыворотке крови - 0,2-0,4 мг/мл, в тканях - 40-80 мг/мл; минимальная подавляющая концентрация для хламидиоза 0,125 мг/мл в течение 5-7 суток после однократного приема.
Авторы проводили комплексное обследование больных передним уретритом клиническими и лабораторными методами, при этом выяснялось отсутствие аллергических реакций на препараты группы макролидов. Из обследования были исключены больные с хронической патологией почек, печени, желудочно-кишечного тракта, иммунодефицитом, лиц, принимавших антибиотики эритромицинового ряда, цитостатики и иммуносупрессоры в связи с онкологическим заболеванием, а также пациенты с сифилисом, гонореей, трихомониазом, микоплазмозом, уреаплазмозом и кандидозом.
В процессе обследования изучали анамнез, оценивали клинические проявления уретрита, проводили лабораторное подтверждение. Осуществлялся забор материала из уретры для приготовления мазков и постановки ПИФ и ПЦР до и после лечения, проводилось исследование активности печеночных ферментов, АСТ, АЛТ, ЩФ, а также определялся уровень холестерина, билирубина, глюкозы до лечения и на 10-й день наблюдения после лечения, анализировали показатели крови и мочи в динамике. Для исключения сифилиса ставилась реакция Вассермана (микрометод).
Было проведено обследование и лечение азитромицином 30 больных свежим неосложненным хламидийным уретритом мужского пола в возрасте от 18 до 48 лет. Изучено его влияние на клинику и лабораторные показатели.
Все больные получали 1 г азитромицина за 1 ч. до еды. По продолжительности течения патологического процесса больные были разделены на 2 группы. В первую группу с продолжительностью болезни до 1 мес. вошли 12 больных, во вторую - до 1,5 мес. - 6, в третью до 2 мес. - 12 больных. Из субъективных клинических признаков зуд, жжение и дискомфорт в уретре был выявлен у 11 больных, только зуд - у 5, жжение - у трех, также у троих и дискомфорт. Гиперемия, отечность области наружного выхода уретры и субъективные жалобы были обнаружены у 3 больных. Учащенное мочеиспускание и слизисто-гнойные выделения различной интенсивности выявлены у всех пациентов. При лабораторном исследовании диагноз о наличии хламидий был подтвержден ПИФ и ПЦР. Степень выраженности воспалительных изменений в уретре оценивали количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов в мазках из уретры - основных маркеров воспаления.
Хорошую переносимость препарата подтвердило повторное исследование активности печеночных ферментов, уровней холестерина и билирубина на 10-й день после начала курса лечения, поскольку не было отмечено никаких патологических отклонений. Такой же результат был получен при анализе периферической крови и мочи до и после лечения. Не наблюдалось также развития аллергических реакций и других соматических отклонений - тошнота, отрыжка, горечь во рту.
Под влиянием проводимой терапии клинические симптомы у 18 больных разрешились в сроки от 2 до 4 дней, у 9 - на 5-6-й дни, у 2 - на 8-10-й дни. У одного больного в течение трех недель после терапии наблюдали скудные слизистые выделения и ощущения дискомфорта. Контроль за эрадикацией возбудителя осуществлялся через 30 дней. Все анализы, включая ПИФ и ПЦР, в указанные сроки оказались отрицательными.
Клиническую оценку эффективности препарата в лечении свежего с острым и подострым течением хламидийного уретрита можно квалифицировать как клиническое излечение у 97,3% больных. Оценка безопасности как "очень хорошая" констатирована у всех больных.
На основании полученных результатов исследователи пришли к определенным выводам. Прежде всего, этиологическое излечение констатировано у 100% пациентов. Клиническая эффективность, как уже говорилось, составила 97,3%. В изучаемой курсовой дозе 1 г за час до еды переносимость Хемомицина оценена как "очень хорошая".
Таким образом, апробированная схема применения азитромицина при лечении свежего неосложненного хламидийного уретрита является эффективной и может служить терапией выбора.
Обзор подготовлен по материалам Ю.С. Бутова, В.Ю. Васеновой, Ф.К. Новик, В.Г. Аверкиева, ФУВ РГМУ, г. Москва.
|
