За последние полтора десятилетия в отечественной урологической практике метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии прочно вошел в повседневную практику не только крупных урологических клиник страны, но и многих областных и городских урологических отделений. Преимущества метода - неинвазивность и малая травматичность.
Авторы статьи поставили перед собой ряд вопросов, касающихся этого метода: как влияет внедрение метода ДЛТ на результаты лечения мочекаменной болезни в целом? Какие рекомендации необходимо выработать по комплексному лечению больных мочекаменной болезнью с учетом ДЛТ и какое место этот метод должен занимать во всех лечебно-профилактических учреждениях.
Безусловно, на изменение частоты мочекаменной болезни в целом ДЛТ повлиять не может. Более того, заболеваемость МКБ за последние годы заметно увеличилась. Установлено, что мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2%. Эти данные выдвигают на первый план необходимость дальнейшего поиска мер по ранней диагностике и разработке мероприятий, направленных на профилактику этого заболевания, а это возможно только при признании обязательным систематического комплексного лечения и диспансерного наблюдения за больными МКБ в течение 3-5 лет.
При этом, однако, наблюдается заметное снижение летальности от МКБ (приблизительно в 3 раза), что объясняется использованием дистанционной литотрипсии в урологических отделениях ЛПУ. Одновременно в среднем по России значительно уменьшилось количество больных с тяжелыми формами мочекаменной болезни, в частности, коралловидного нефролитиаза. Благодаря внедрению ДЛТ также существенно снизилось число открытых оперативных вмешательств, которое составляет 10-12%. Все эти факторы свидетельствуют о том, что при раннем выявлении камней мочевых путей до 2,0 см ДЛТ может рассматриваться в качестве метода выбора.
Внедрение ДЛТ увеличило количество больных, которых можно избавить от камней почек и мочеточников за счет увеличения числа пролеченных больных пожилого и старческого возраста, а также страдающих тяжелыми интеркурентными заболеваниями, которым ранее было отказано в оперативном удалении камня.
Наблюдения показали, что повсеместное применение ДЛТ, современных литотриптеров и внедрение новых минимально инвазивных вмешательств изменили частоту и характер послеоперационных осложнений. Особенно эта тенденция выражена относительно интеркурентных общих послеоперационных осложнений (инфаркты, пневмонии, тромбоэмболии и др.).
Четко определились специфические осложнения ДЛТ - обструкция мочеточника "каменной дорожкой", обструктивный пиелонефрит, гематома, причем последние с внедрением литотриптеров последнего поколения сведены до минимума. Современные аппараты компактны и многофункциональны. Они позволяют проводить рентгенологическое исследование, ультразвуковые и эндоскопические процедуры. Сократился также перечень противопоказаний для применения ДЛТ. Это деформация костей, аортальные и почечные аневризмы, нарушения свертывающей системы крови, беременность.
ДЛТ является наиболее эффективным методом воздействия на камни менее 20 мм в диаметре. Случаи полного отхождения камней (в течение 3 мес.) диаметром менее 10 мм в среднем составляют 84-92%. Процент полного отхождения камней диаметром до 20 мм составляет 77-91% и 68-70% случаев - диаметром более 20 мм.
Применение ДЛТ позволило увеличить оборот коечного фонда. А продление предоперационного обследования и подготовки в амбулаторных условиях позволяет госпитализировать пациентов непосредственно в день дробления или накануне.
Немаловажную роль высвобождение и обороте коечного фонда сыграла разработанная в НИИ урологии МЗ РФ "амбулаторная форма проведения ДЛТ". Однако следует знать, что такое лечение также осуществляется в урологическом отделении, а не в поликлинике с тем, чтобы предусмотреть возможность экстренной госпитализации таких больных, а также осуществить профилактику возможных осложнений.
Установлено также, что большое значение имеет внедрение в урологическую практику неотложной дистанционной литотрипсии, при которой эффективность лечения достигается в 96% случаев. Однако при этом существует опасность такого осложнения, как острый пиелонефрит. В данной ситуации необходимо ставить вопрос о дренировании почки (стент, пункциональная нефростомия) и проведении антибактериальной терапии. Только после этих мер можно определять метод удаления камня. Авторы полагают, что при крупных камнях верхней трети мочеточника и одновременном остром пиелонефрите применение ДЛТ противопоказано.
Наиболее сложной задачей является дробление камней мочеточника, поскольку на его эффективность влияют длительность расположения камня в мочеточнике, функциональное состояние почки и сократительная активность мочеточника. Эти факторы могут снижать эффективность дистанционной монолитотрипсии до 54-68%, а воспалительные пролиферативные изменения в мочеточнике иногда даже не позволяют отойти уже разрушенным фрагментам.
Более инвазивным и травматичным вмешательством является контактная уретролитотрипсия, однако в некоторых случаях, например, при камнях нижней трети она более эффективна, чем ДЛТ. Эти методы надо рассматривать как взаимодополняющие друг друга в лечении как камней почек, так и мочеточников.
В настоящее время существуют Европейские Рекомендации по методам удаления камней мочеточников, которые предлагают современный поэтапный подход к выбору метода лечения.
Установлены наиболее оптимальные для дробления размеры камней: от 1,5 до 2,0 см. Здесь полной мелкодисперсной обработки камня можно добиться за один сеанс. Более крупные камни не всегда удается разрушить за один сеанс, а образование крупных неоднородных фрагментов требует дополнительных сеансов лечения. Эффективность ДЛТ также напрямую зависит от химического состава камней и их плотности. Легче всего дроблению поддаются мочекислые камни, а труднее - цистиновые.
Выбрать наиболее оптимальный способ удаления камня в настоящее время позволяет при менение рентгентомографи ческих и ядерномагнитных исследований, которые достоверно сигнализируют о функциональном состоянии почки и плотности камня. Эти методы с успехом могут заменить далеко не лишенную недостатков привычную экскретерную урографию.
Все чаще ДЛТ применяется у пациентов с камнями при аномалии развития мочевых путей, при которых даже открытое оперативное вмешательство было достаточно затруднительным. Урологам необходимо быть особенно осторожными при наличии кисты почек, особенно при гнойном процессе в них. А поликистоз является вообще серьезным противопоказанием для проведения. ДЛТ. Применение ДЛТ возможно и у больных с единственной почкой, однако при снижении функции почки более чем на 30% ДЛТ выполняется при низких энергиях и после предварительного дренирования почки подвесным катетером "стент", что существенно влияет на сроки восстановления и снижение числа обструктивных и воспалительных осложнений.
В МОНИКИ накоплен достаточно большой опыт и разработаны методики применения ДЛТ в трансплантированных почках и получены весьма обнадеживающие результаты.
Прежде чем принять решение о применении метода ДЛТ, необходимо проанализировать наличие факторов, предопределяющих эффективность дробления у каждого конкретного больного:
- исходное функциональное состояние почки;
- вид литотриптора и характеристики источника ударных волн;
- химический состав и размер камня, его плотность;
- взаимоотношение камня с чашечно-лоханочной системой;
- степень инфицированности мочевых путей;
- соотношение функционального состояния почки и физико-химических свойств камня с параметрами ударно-волновых импульсов;
- степень восстановления функции почки после первого сеанса и выраженность послеоперационных осложнений.
Чем выраженнее воспалительно-склеротические изменения в паренхиме почки, тем меньше используются высокоэнергетические импульсы и меньшим должно быть суммарное количество импульсов в сеансе.
Авторами статьи определены пределы энергии ДЛТ, при которых развиваются грубые изменения вплоть до вспенивания клеток - кавитации. Стрессовое воздействие не должно превышать адаптационные возможности органа, чтобы избежать развития тяжелых расстройств. Установлено, что период послеоперационного восстановления функции почки наступает на 5-7 сутки, а при сниженной функции - на 11-14 сутки.
Определенное внимание в статье уделяется анализу осложнений после ДЛТ, в частности, образования "каменной дорожки" и характеризуются способы борьбы с ними.
Сегодня как никогда остро встает вопрос о необходимости выработки единых рекомендаций по минимальному обязательному комплексу лечебно-диагностических мероприятий, применяемых у больных с различными клиническими формами течения МКБ во всех лечебных учреждениях независимо от формы собственности. С принятием этих рекомендаций станет невозможным получить лицензию на данный вид деятельности и применять только один метод, перекладывая ответственность за дальнейшее лечение на другие учреждения. В целях оптимизации лечебного процесса, подготовки квалифицированных кадров на базе кафедральных урологических отделений рекомендуется создавать региональные центры по проблеме мочекаменной болезни, что позволит иметь наиболее полную информацию о динамике состояния проблемы мочекаменной болезни в каждом регионе.
Обзор подготовлен по материалам Н.А. ЛОПАТКИНА, Н.К. ДЗЕРАНОВА, г. Москва.
|
