В последние годы существенное внимание ученых привлекают вопросы клиники, патогенеза и лечения синдрома эндогенной интоксикации. Сущность этого синдрома заключается в отравлении организма промежуточными и конечными продуктами обмена веществ в результате накопления их сверх физиологической нормы в связи с активацией катаболических процессов при снижении одновременно эндогенной интоксикации. Следует отметить, что веществ эндогенной природы с выраженными токсическими свойствами достаточно много, как и точек приложения их повреждающего воздействия, однако клинические проявления симптомокомплекса эндогенной интоксикации малоспецифичны. Они проявляются, в основном, общей слабостью, чувством разбитости, нарушениями сна и аппетита, мышечными и головными болями. При этом могут также иметь место температурные реакции, тахикардия, гипервентиляция легких, энцефалопатия, лейкоцитоз или лейкопения, а также коагулопатии, преимущественно в виде синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
В зарубежной научной литературе утвердилась оригинальная концепция сущности синдрома ЭИ, которая объясняет его возникновение наличием системного (генерализованного) воспаления, которое вызывается различными патологическими процессами, в частности, тканевая деструкция и выраженная гипоксия тканей, хроническое отравление, например, салицилатами и т.д.
В самом начале открытия синдрома ЭИ он был описан при критических состояниях, таких, как шок, сепсис, панкреонекроз, ожоговая болезнь, уремия и т.д. В этих случаях значительные метаболические нарушения приводили к почечной или легочной недостаточности, желудочно-кишечным кровотечениям, что и являлось основной причиной летальности. Несколько позже углубленное изучение клинических и лабораторных изменений позволило выявить наличие синдрома ЭИ и при более благоприятно протекающих заболеваниях. И если в этих случаях он не создает угрозу жизни, однако существенно ухудшает ее качество. У больных деформирующим остеоартрозом выявлено мембранодеструктивное действие синдрома, которое требует соответствующей детоксикационной терапии, а у больных ревматоидным артритом наличествуют такие качественные особенности среднемолекулярных пептидов, которые также манифестируют эндотоксикоз.
МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭИ.
Основным источником интоксикации являются очаги воспалительной деструкции, ишемизированные ткани, зоны естественной вегетации микрофлоры в организме.
В самом начале процесса токсины и метаболиты поступают в гуморальные среды организма (кровь, лимфу, интерстициальную жидкость) и распространяются из патологического очага. Если защитные силы организма достаточны, то характерной симптоматики может и не возникнуть, однако, тем не менее, существует скрытый или транзиторный эндотоксикоз (нулевая стадия). Когда защитные силы организма истощены или недостаточны, начинается накопление эндогенных токсинов. Здесь речь идет о стадии накопления продуктов первичного аффекта.
Включение, напряжение и последующая декомпенсация регуляторных и защитных систем (регуляция агрегатного состояния крови, калли-креин-кининовой, иммунокомпетентной, перекисного окисления) ведут к накоплению этих продуктов в токсически высоких концентрациях и появлению продуктов их извращенного функционирования: аутоантител, комплексов фибриногена и гепарина с тромбогенными белками, свободных радикалов, нестабильных гидроперекисей. Развивается стадия декомпенсации регуляторных систем и ауто-агрессии. Токсические продукты проникают дальше в неизмененные клетки, вызывают при этом нарушение внутриклеточного обмена, повреждение биологических мембран и цитолиз, что ведет к появлению аутоантигенов, нарушению распределения и диссеминации цитолокализованных веществ и появлению патологических метаболитов.
В финальной стадии цикла происходят грубые нарушения внутренней среды организма, ломка барьеров, всасывание неизмененных или малоизмененных продуктов кишечника, что вызывает полную дезинтеграцию организма.
Большинство исследователей склонны видеть три компонента ЭИ: микробиологический, биохимический и иммунологический. При этом особое внимание уделяется активации протеолиза с нарушением общего ферментативного гомеостаза, четко коррелирующего с такими интегральными маркерами синдрома ЭИ, как лейкоцитарный индекс интоксикации, циркулирующие иммунные комплексы, молекулы средней массы, причем последние считаются универсальным маркером ЭИ. И, наконец, о развитии ЭИ свидетельствует активация процессов перекисного окисления липидов, инициируемая свободными радикалами. Все это, как правило, сопровождается иммунодепрессией.
Важнейшую роль в развитии ЭИ играют активированные нейтрофилы и медиаторы различных типов. Среди них выделяются дериваты активированных полиморфноядерных лейкоцитов, цитокины, повреждающе воздействующие на ткани, компоненты комплекмента. Большое значение придается молекулам адгезии, которые создают условия для "прилипания" циркулирующих полиморфноядерных лейкоцитов и моноцитов к эндотелию сосудов.
Для многих патологических состояний стимуляция цитокиновой системы является общим путем развития. Этот фактор обнаруживается при сепсисе, геморрагиях, ишемии-реперфузии, травме.
Ряд ученых во главу ставят генерализованное нарушение микроциркуляции, провоцируемое каскадным высвобождением биологически активных продуктов из активированных клеточных элементов, в частности, макрофагов. Именно эти процессы считаются определяющими в формировании патогенетического механизма ЭИ. В эту же группу патогенетических факторов включается преобладание катаболических процессов, нарушение транспорта и утилизации кислорода тканями, что приводит к накоплению недоокисленных продуктов обмена, в частности, лактата.
Для объективной оценки наличия ЭИ существуют различные неспецифические лабораторные методы: определения количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы и функциональной формулы и функциональной активности с помощью НСТ-теста; цитоморфологический метод, определение иммуноглобулинов, циркулирующих иммунокомплексов. В качестве биохимического метода широко практикуется определение продуктов перекисного окисления липидов, в основном малонового диальдегида (при онкологических заболеваниях и остеоартрозе). В последнее время особым приоритетом пользуется метод определения уровня молекул средней массы, который, как уже упоминалось, является общепризнанным биохимическим маркером ЭИ.
СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ.
Ревматоидный артрит обладает целым рядом патогенетических особенностей, которые способствуют накоплению эндогенных токсинов в биологических средах организма, что чревато развитием синдрома ЭИ. Среди этих факторов особо следует отметить нарушение микроциркуляции, тканевую гипоксию с накоплением недоокисленных продуктов обмена, наличие токсинов, исходящих из ишемизированных тканей пораженных суставов; неконтролируемую активацию протеолиза с угнетением естественных ингибиторов, высвобождение биологически активных веществ из активированных клеточных элементов; поражения эндотелия, явные и скрытые коагулопатии; выраженные иммунные нарушения; активацию свободнорадикальных реакций и процессов липопероксидации с последующим необратимым повреждением клеточных и митохондриальных мембран и т.д. Важную роль в патогенезе ревматоидного артрита играет циркуляторная гипоксия; характерно увеличение частоты пульса, а также изменение ряда параметров, характеризующих механическую работу сердца. А тахикардия, как известно, является одним из классических симптомов ЭИ.
Даже тот факт, что в последнее время для лечения РА с успехом применяют гемосорбцию и плазмаферез, свидетельствует о наличии эндотоксикации у данного контингента больных.
Наиболее близкими к механизмам развития ЭИ при РА являются процессы, обусловленные наличием опухолевого роста. Принимая во внимание однотипность нарушений метаболизма клеток в далеко зашедших стадиях РА и при опухолевых процессах, а также нарушения процессов перекисного окисления липидов, одновременно признавая значимость свободнорадикальных процессов в развитии РА с накоплением токсичных интер-медиатов, в частности, малонового диальдегида, можно с достаточной степенью достоверности говорить о наличии эндотоксикоза у больных с ревматоидным артритом.
Одним из основных эндогенных медиаторов воспаления и, вероятно, одним из наиболее универсальных агентов синдрома ЭИ является фактор некроза опухоли, продуцируемый макрофагами и эндотелиальными клетками. Здесь, вероятнее всего, присутствует пирогенный фактор, активация гуморальных систем организма (кининовая, комплемента гемостаза), активация фагоцитоза, агрегация тромбоцитов, непосредственное воздействие на печень, скелетные мышцы и нарушение метаболизма клеток на уровне митохондрий. Фактор некроза опухоли оказывает непосредственное и опосредованное воздействие на микроциркуляторное русло, участвует в дезинтеграции системы гемостаза и нарушении сосудистого тонуса, повреждает миофибриллы кардиомиоцитов, вызывая первичную миокардиальную депрессию.
Одним из эндогенных медиаторов синдрома ЭИ являются интерлейкины: интерлейкин-1, -6, -8 - продукты активированных мононуклеарных фагоцитов и эндотелиальных клеток и интерлейкин-2, -4 - из активированных Т-лимфоцитов. Они дают целый спектр биологических эффектов: пирогенный, воздействие на полиформноядерные лейкоциты, стимуляция продукции нейтрофилов костным мозгом, участие в активации системы гемостаза, повреждающее действие на эндотелий, иммунологические эффекты и т.д.
Выявлена также способность компонентов комплемента стимулировать дегрануляцию тучных клеток с высвобождением гистамина и повышением сосудистой проницаемости. Они также воздействуют на эндотелий, повреждая его.
Предположительно у больных РА включаются такие патогенетические механизмы развития синдрома ЭИ: накопление иммунологически чужеродных продуктов деградации соединительнотканных компонентов суставов, накопление в патологических концентрациях ферментов свертывающей, фибринолитической, калликреиновой систем, антител, циркулирующих иммунных комплексов, медиаторов воспаления, биогенных аминов, продуктов перекисного окисления липидов, нарушение распределения и диссеминации органо- и цитолокализованных веществ.
Патологический процесс усугубляется возникновением гипоксии, что приводит к деполимеризации основного вещества соединительной ткани. Системные расстройства микроциркуляции и тканевая гипоксия, взаимно усиливая друг друга, приводят к непрерывности воспалительного процесса и способствуют его хронизации. Степень эндотоксикоза зависит от общей активности и распространенности воспалительного процесса. Это подтверждается клинико-лабораторным анализом и иммунологическими тестами.
Исходя из всего вышесказанного, можно констатировать, что характерные особенности развития воспалительно-деструктивного процесса у больных ревматоидным артритом, как и у больных с другими тканевыми деструкциями, создают патогенетические предпосылки для возникновения синдрома эндогенной интоксикации.
Н.Ф. ГУБАНОВА, обозреватель.
|
