Заболеваниям околосуставных мягких тканей в научной литературе уделяется незаслуженно мало внимания, а между тем они достаточно часто служат причиной утраты трудоспособности, а в последующем и инвалидизации значительного числа больных.
В практической деятельности врачи обычно пользуются общим термином "периартрит" для характеристики поражений любых околосуставных мягкотканых структур. Залогом успешной терапии этих заболеваний является точная топическая диагностика, позволяющая конкретно определить, что именно поражено: сухожилие, бурса, конкретная мышца или сумка. В этих случаях весьма эффективной терапевтической мерой может служить локальное введение анестетиков и кортикостероидов при условии точного попадания лекарственного средства в очаг поражения. Поэтому весьма важным представляется отдифференцировать эти состояния друг от друга, тем более что их точная топическая диагностика фактически не представляет затруднений и не требует специальных методов исследования.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА.
Заболевания околосуставных мягких тканей обычно подразделяются на два класса в зависимости от их патогенетической природы: первично-воспалительные и первично-дегенеративные. В первом случае речь идет о заболеваниях, спровоцированных воспалительным процессом с прилежащих структур, чаще всего суставов, пораженных артритом; во втором случае возникшее воспаление связано с микротравматизацией тканей, обусловленной чрезмерными нагрузками или нарушением трофики в мягких тканях.
К числу патогенетических факторов при плече-лопаточном периартрите следует отнести нейротрофические расстройства, связанные с корешковыми синдромами в шейном отделе позвоночника. Подобные механизмы лежат в основе патологического процесса и после перенесенного инфаркта миокарда. У женщин в период менопаузы добавляются разнообразные эндокринные нарушения. У лиц молодого возраста в качестве этиологического фактора может выступать врожденная неполноценность соединительной ткани, проявляющаяся, в частности, ее диффузной дисплазией, что влечет за собой обязательную микротравматизацию сухожилий и связок даже при незначительных физических нагрузках.
Основными симптомами болезней околосуставных мягких тканей является прежде всего болевое ощущение в области прилежащего сустава, а также выраженные двигательные расстройства. При этом становится очевидной необходимостью четко дифференцировать эти заболевания от поражений собственно суставов. При этом имеет диагностическое значение характер боли: при артрите она носит постоянный характер и в динамике и в статике, при периартритах боль возникает только при движениях определенного характера. Дифференциально-диагностическим признаком может быть также локализация боли: в первом случае она разлита по всей проекции сустава, во втором - больной способен указать конкретную точку максимальной боли. При артритах уменьшается объем как активных, так и пассивных движений, при периартритах - объем пассивных движений сохранен. И, наконец, обращает на себя внимание характер отечности: при артритах определяется выпот в суставе, наблюдается утолщение синовиальной оболочки. При периартритах обнаруживается также связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем.
По месту локализации определяются отдельные нозологические формы заболеваний околосуставных мягких тканей. Это может быть тендинит (воспаление сухожилий), тендовагинит (воспаление сухожильного влагалища), бурсит (воспаление сумки), тендобурсит (воспаление сухожилия и сумки), энтезиты или энтезопатии (воспаление энтезисов), лигаментиты (воспаление связок), фиброзиты (воспаление апоневрозов и фасций), миотендиниты (воспаление участков мышц, прилегающих к сухожилию).
Одним из наиболее информативных методов диагностики является термографическое исследование, основанное на разнице температурных градиентов (dT). Увеличение этого градиента наблюдается как при периартритах, так и при синовитах.
Точно локализовать очаг воспаления позволяет ультразвуковое исследование суставов, которое обнаруживает наличие экссудата в бурсах и синовиальных влагалищах, а также латентно протекающие разрывы сухожилий и связок.
ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
Лечение заболеваний околосуставных мягких тканей складывается из нескольких компонентов. Прежде всего, необходимо создать для пораженной конечности щадящий динамический режим, исключив любую нагрузку на нее и обеспечив ей полный покой. Второе звено в лечении - это применение нестероидных противовоспалительных средств преимущественно местно в виде мазей (Долгит-крем, диклофенак-гель, фастум-гель). Рекомендуют также компрессы с 30-50% раствором димексида на зону болезненности, а кроме того, особо выраженный эффект дает введение кортико стероидов в пораженную структуру. Третье звено в терапии предполагает направленность на улучшение обменно-трофических процессов. На этом этапе подключается магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с димексидом, рапой, грязевые аппликации (озокерит, парафин). Существенную роль также играет применение витаминотерапии - витамины группы В, никотиновая кислота, антиоксиданты, биостимуляторы - алоэ, солкосерил.
Заключительная фаза лечения предполагает применение лечебной физической культуры, массаж с одновременной разработкой сустава при снижении объема активных движений. Все это подкрепляется электрофорезом с лидазой в целях профилактики возможных контрактур и бальнеотерапией.
Как уже говорилось, особенно эффективна терапия кортикостероидами. Если у больного нет противопоказаний, то эту процедуру необходимо назначать как можно раньше. Выраженный эффект достигается вследствие того, что при правильной топической диагностике лекарство точно достигает очага воспаления, что позволяет достаточно быстро купировать его и тем самым избежать перехода воспаления в хронические формы, трудно поддающиеся лечению.
При периартикулярных заболеваниях наиболее положительно зарекомендовали себя препараты группы бетаметазона - целестон и дипроспан. Первый из них обладает коротким действием, второй же - длительно-действующий. Применяется также и гидрокортизон. Препараты вводятся в очаг поражения вместе с местными анестетиками в одном шприце. Дозы и количество инъекций зависят от локализации поражения. Врачам, использующим в своей практике кеналог, необходимо знать, что этот препарат не следует применять при тендинитах, так как он может вызывать дистрофические процессы в связках и сухожилиях. Его применение оправдано для введения в полые синовиальные структуры - бурсы, синовиальные влагалища, полость сустава. После купирования острого воспалительного процесса целесообразно периартикулярное введение гомеопатических препаратов Zeell и Traumell. Эффект последних заключается в хондропротективных свойствах, которые улучшают обменно-трофические процессы в самом очаге поражения. Лечение осуществляется введением 2 мл Zeell (Traumell) плюс 2 мл новокаина (лидокаина), а в первые две инъекции добавляют 1 мл целестона. Все это вводится в одном шприце периартикулярно. Курс лечения составляет от 5 до 10 процедур с интервалом 3-5 дней.
НЕКОТОРЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.
В качестве конкретных примеров поражений периартикулярных тканей представляется целесообразным рассмотреть наиболее часто встречающиеся заболевания. В области локтевого сустава часто возникает наружный эпикондилит ("локоть теннисиста"). Этой патологией, как правило, страдают люди старше 35 лет. В области локтевого сустава появляется боль, связанная чаще всего с перегрузками в спорте, работой на садовом участке и т.д. Локализация болезненности соответствует наружному надмыщелку плечевой кости. Иррадиация боли может распространяться по наружной поверхности предплечья до кисти.
Патогенетическим механизмом этого заболевания служит воспаление сухожилий мышц, участвующих в разгибании кисти, - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья и плечелучевой мышцы. Воспаление сухожилий этих мышц в месте прикрепления их к кости носит название латерального эпикондилита. Это заболевание существенно ограничивает функцию конечности и доставляет немало проблем больному. Наиболее эффективным методом его лечения является локальное введение дипроспана или гидрокортизона. Лечащий врач должен предупредить больного, что в первые сутки после введения лекарства симптомы эпикондилита усиливаются, а на второй день наступает существенное улучшение. Процедура повторяется через 10 дней. Доза вводимого препарата составляет 10-15 мг гидрокортизона или 2-4 мг дипроспана с 1 мл 0,5% раствора новокаина.
При внутреннем эпикондилите ("локоть гольфиста") поражаются сухожилия мышц, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку - круглый пронатор, локтевой и лучевой сгибатели кисти, длинная ладонная мышца. В месте прикрепления мышц пальпаторно определяется болезненность с иррадиацией боли по локтевой поверхности предплечья до кисти. Тактика лечения аналогична тому, что уже было описано в отношении наружного эпикондилита. Особенность при этом заключается в том, что между внутренним надмыщелком плеча и локтевым отростком проходит локтевой нерв, который может быть травмирован вследствие неаккуратного введения, поэтому врачу, осуществляющему инъекцию, нужно быть предельно осторожным.
В области тазобедренного сустава наиболее существенную проблему представляет собой трохантерит и подвертельный бурсит. Трохантерит - это воспаление сухожилий в месте их прикрепления к большому вертелу. Он обычно сопутствует умеренно выраженному остеоартрозу у женщин 40-60 лет. Проявляется заболевание локальной болезненностью в области трохантера, при этом сохраняется объем ротации бедра и ощущается боль при сопротивлении его активному отведению. Клинически энтезопатия трохантера неотличима от подвертельного бурсита - воспаления небольшой бурсы, также находящейся в этой области. Терапевтическое лечение при этом одинаково. Оно также базируется на введении кортикостероидов в область большого вертела. Техника инъекции не представляет сложности. Игла (0,8-40 мм) при выраженной подкожной клетчатке (0,8-70 мм) направляется перпендикулярно поверхности кожи как можно ближе к кости со смесью 80-125 мг гидрокортизона или 8 мг бетаметазона, с 6-10 мл 0,5% новокаина. Эта процедура достаточно эффективна и действует в течение длительного времени.
Н.Ф. ГУБАНОВА, обозреватель.
|
