Актуальность разработки реабилитационного направления в медицине не подлежит сомнению. Особенное значение это направление приобретает в отношении больных нейрохирургического и неврологического профиля, поскольку их число в последние годы неуклонно возрастает, а существующая система реабилитации, к сожалению, не позволяет получать оптимальных результатов и стопроцентного восстановления нарушенных функций у этой категории больных. Обозначенные проблемы побуждают ученых и практических врачей более активно заниматься вопросами реабилитологии, разрабатывая конкретные схемы и программы восстановительного лечения с учетом всех требований, предъявляемых к этому направлению медицины.
В этом отношении интерес представляет опыт института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, работники отделения послеоперационной реабилитации которого создали комплексную систему восстановительного лечения больных, нуждающихся в реабилитации. Отдельные схемы этой системы могут весьма успешно применяться в нейрохирургических, неврологических, а также специализированных невролого-нейрохирургических стационарах. Безусловно, эти подходы корректируются в соответствии с возрастным диапазоном и соматическим статусом подобных больных, учитывая при этом возможности организма пожилого человека, в частности, его способность к адаптации.
Само понятие "реабилитация" в общем плане означает систему медицинских и социальных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций, приспособление больного к условиям окружающего быта, формирование навыков адекватного самообслуживания и, в конечном итоге, реадаптация к трудовой деятельности.
Реабилитационное лечение включает в себя некоторые принципы, которые необходимо соблюдать, чтобы сделать процесс восстановления максимально эффективным. Прежде всего, лечение должно быть комплексным, включать в себя различные этапы, обеспечивающие преемственность и последовательность отдельных звеньев. При этом наряду с медикаментозными средствами должны использоваться физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, психотерапия, а где это необходимо - и логопедия.
В этой связи становится очевидной необходимость создания специализированных центров или, по крайней мере, отделений, которые обеспечивали бы и раннее эффективное реабилитационное лечение тяжелобольных и, в то же время, сохраняли бы уже упомянутую непременную преемственность всего процесса. Такой подход, безусловно, мог бы максимально повысить качество жизни больных и существенно сократить сроки их пребывания в стационаре. На этапах поздней реабилитации чрезвычайно важным является проведение санаторно-курортного лечения в специализированных неврологических и спинальных санаториях, где обеспечиваются все принципы реабилитационного лечения.
Как уже упоминалось, значительная распространенность заболеваний, травм и опухолей нервной системы, сложность и стойкость наносимых ими нарушений, сопровождающихся достаточно часто утратой трудоспособности, а, с другой стороны, дальнейшее совершенствование медицинской помощи, увеличивающей количество выживающих больных, а, следовательно, и число больных, нуждающихся в восстановительном лечении, ставит проблему реабилитации в неврологии и нейрохирургии в ряд важнейших медико-социальных проблем. Следует отметить, что решение подобной проблемы - задача достаточно сложная, поскольку восстановительное лечение, как правило, связано со стимуляцией компенсаторных механизмов, что в отношении некоторого контингента подобных больных имеет свои, физиологически допустимые границы.
Опыт показывает, что подвижность этих границ при различных заболеваниях существенно отличается, будь то травмы центральной или периферической нервной системы, сосудистые, воспалительные или онкологические заболевания различной локализации. Есть еще целый комплекс факторов, которые, влияя на эти границы, одновременно тесно взаимодействуют с уже приведенными: объем оперативного вмешательства, характер и локализация процесса, размеры и стадия клинического развития процесса, соматическое состояние больного и др.
Восстановление функций нервной системы происходит под влиянием целого ряда причин. Прежде всего, более древние из них восстанавливаются более успешно по сравнению с молодыми, сложно организованными функциями. Существенное значение имеет стадия заболевания, на которой производится операция, так как если процесс зашел слишком далеко, то и нарушения, им порожденные, существенно медленнее регрессируют. Кроме того, само по себе оперативное вмешательство добавляет повреждающую мозговую ткань симптоматику, углубляя нарушения крово- и лимфоциркуляции, сопровождаясь отеком мозга, сопут ствующими нейродинамическими сдвигами. Эти обстоятельства еще раз подтверждают необходимость раннего начала реабилитационных мероприятий.
Условием, определяющим возможность восстановительного лечения, в первую очередь, является сохранение достаточно широкой зоны неизмененных морфологически нейрональных структур, которые окружают либо очаг деструкции, либо зону альтернативного парабиоза, вызванного расстройством кровообращения, отеком, нарушением биохимизма в синапсах. В случаях, когда неповрежденная зона достаточна, восстановительное лечение поврежденных центральных и периферических отделов нервной системы посредством воздействия на различные звенья патологического процесса и соответствующие мозговые образования, как правило, проходит успешно и имеет выраженный клинический результат.
Раннее начало реабилитации играет чрезвычайно важную роль еще и потому, что при параличах и парезах отсутствие афферентации приводит к реактивации нервного центра. А возникший дефицит притока возбуждающих импульсов к инактивированным нейронам затрудняет синоптическое проведение, что влечет за собой бездействие нервных клеток и, как следствие, их распад.
Однако специалистам соответствующего профиля необходимо иметь в виду и то, что у ранней реабилитации существует ряд противопоказаний. Сюда следует отнести нарушение общемозговой симптоматики и гемодинамики, гипертермию, осложнения, обусловленные самим оперативным вмешательством, высокий риск повторной острой сосудистой церебральной катастрофы, высокую степень озлокачествления в случаях онкологии, выраженные нарушения психического статуса больных, а также тяжелую сопутствующую соматическую патологию. При этих обстоятельствах лучше ограничиться традиционным послеоперационным ведением больного.
При отсутствии названных противопоказаний назначается лечение, сущностью которого является многоуровневая комбинация медикаментозной терапии, специальных комплексов физиотерапевтических мероприятий, массажа, ЛФК, а также бальнеотерапии. Участвующие в этом лечебном процессе специалисты свои основные усилия направляют на устранение двигательных, координаторных отклонений, поражений функций черепных и периферических нервов, бульбарных расстройств, нарушений памяти, внимания и речи, болевых синдромов, отклонений в работе тазовых органов. Мероприятия, направленные на восстановление перечисленных функций могут быть применены в случаях заболеваний головного и спинного мозга и их опухолей, врожденных аномалиях нервной системы, при патологии межпозвонковых дисков, паркинсонизме, сосудистых и воспалительных заболеваниях нервной системы, а также ее серьезных травм.
В самом раннем периоде, как только удалось добиться нормализации жизненно важных функций, следует переходить к специальным занятиям лечебной гимнастикой, предупреждающим развитие пролежней, контрактур, несколько позже целесообразно присоединять массаж и физиотерапевтические процедуры. Последнее особенно важно, ибо благотворно влияет на реституционные процессы, вопреки тому мнению, которое до недавнего времени бытовало в среде специалистов. Одновременно, чтобы добиться положительного эффекта на раннем этапе реабилитации необходимо соблюсти целый ряд условий: учет состояния больного при выборе необходимого раздражителя, принять во внимание общую реактивность организма и активность процесса или выраженности отдельных его симптомов, наличие сопутствующих патологий, учет локализации и площади раздражаемой зоны, интенсивности и длительности воздействия и т.д. Если дозировка и сочетаемость раздражений выбрана верно, то и положительный эффект достаточно выражен; в противном случае можно как результат получить усугубление уже имеющегося заболевания или нарушение функции других органов и систем, в частности сердечно-сосудистой или нервной.
Если говорить конкретно, то наиболее эффективными можно считать такие физиотерапевтические процедуры, как электростимуляция различных групп мышц, а также электрофорез с различными препаратами и по различным методикам на разные зоны повреждения. Электрофорез эффективно зарекомендовал себя при болевых синдромах, частично атрофии зрительных нервов, невритах слуховых нервов, при координаторных расстройствах (кавинтон - трансназально), при мнестических и сенсорных расстройствах (церебролизин - трансорбитально), задержках мочеиспускания (электрофорез с пилокарпином на область мочевого пузыря), при уросептических осложнениях.
Весьма целесообразно назначение физиотерапевтических процедур, потенцирующих действие друг друга. Назначается дарсонвализация, ультразвук, индуктотермия, магнитотерапия, УВЧ, внутри- или чрескожное лазерное облучение крови. Несколько позже можно присоединить гидромассаж, озокеритовые аппликации и др.
В целях восстановления трофики, улучшения местной и центральной гемодинамики, обеспечения дополнительной импульсации в очаге поражения, профилактики контрактур и тугоподвижности в ранний период назначают массаж и ЛФК.
Важно отметить, что ранняя электростимуляция, обеспечивая обратную афферентацию, восполняет дефицит импульсации в ЦНС, повышает активность ферментов, дает выраженный сосудорасширяющий эффект, стимулирует метаболизм, повышая АТФ в тканях.
С клинической точки зрения электрофорез обеспечивает высокую концентрацию лекарственного вещества в очаге поражения. При этом образующийся гальванический ток улучшает кровообращение, повышает трофику тканей и способствует рассасыванию продуктов тканевого распада. В этом случае активность холинэстеразы под катодом на паретичной мышце понижается, а под анодом возрастает, что побуждает располагать его в области контрактур для снижения возбудимости нервно-мышечного аппарата и болевых ощущений. При этом иногда отпадает необходимость в анальгетиках.
Применение ультрафонофореза улучшает процессы регенерации, увеличивает скорость нервной проводимости, стимулирует микроциркуляцию и кровообращение в целом, улучшает тканевое дыхание, обезболивает, активизирует нейровегетативные процессы, а также гипофизарно-надпочечниковую систему.
Во избежание полипрагмазии при выборе лечения нужно применять строго индивидуальный подход, учитывая особенности и характер патологического процесса и ведущего симптомокомплекса.
Критерии завершения восстановительного лечения могут быть альтернативными: либо это полное восстановление функций с одновременным улучшением общего состояния больного, либо полное отсутствие положительной динамики и ухудшение общего состояния. В случае своевременного включения реабилитационного процесса второй результат, как правило, наблюдается в редких случаях. Курсы лечения занимают по продолжительности от 3 до 5 недель и повторяются через 2-3 месяца.
Как показывает многолетняя практика, применение раннего дифференцированного восстановительного лечения дает реальную возможность повысить его эффективность на 45-50%, по сравнению с теми больными, которые данный курс не проходили.
Н.Ф. ГУБАНОВА, обозреватель.
|
