Заболевания и травмы центральной нервной системы являются тяжелой неврологической и нейрохирургической патологией и достаточно часто сопровождаются центральным параличом. Для того чтобы снизить процент инвалидизации таких больных и максимальным образом восстановить утраченные в результате повреждений функции, необходимо проводить комплексные реабилитационные мероприятия.
Однако прежде чем приступить к ним, необходимо объективно оценить состояние больного, его двигательные возможности, причины ограниченности движений, которыми могут являться контрактуры, спастичность, отеки и др. Основным определяющим условием реабилитации больных является четко разработанная реабилитационная программа. Отдельные ее фрагменты должны быть составлены таким образом, чтобы строго соответствовать конкретным задачам восстановительного процесса. Ведь различные клинические особенности двигательных расстройств требуют дифференцированных подходов к формам и методам восстановительного лечения.
Важно также определиться относительно сроков заболевания и его стадий. К примеру, при травматической болезни спинного мозга выделяют острый период, длящийся 5-7 дней, ранний - от трех недель до месяца, промежуточный - от полугода до года и, наконец, - поздний.
В остром периоде, как при заболеваниях, так и при травмах, имеют место не только двигательные нарушения, но и расстройства жизненных функций организма, которые требуют незамедлительной коррекции при помощи интенсивной терапии. Лечебные мероприятия здесь направлены на нормализацию деятельности жизненно важных систем, ликвидацию отека мозга, преодоление метаболических расстройств. В этом периоде особая роль отводится медикаментозному лечению, включающему применение ноотропных препаратов, активаторов биоэнергетического метаболизма, витаминов группы В, средств, улучшающих нервную проводимость, вазоактивных препаратов, а также лекарственных средств, снижающих тонус паретичных мышц.
Известно, что раннее начало реабилитационного процесса служит залогом последующего успешного лечения. Именно поэтому очень осторожные восстановительные мероприятия необходимо проводить уже в первые две недели, когда больной находится в состоянии строгого постельного режима. Длительное положение на спине приводит к формированию сначала мягкого, а затем твердого отека нижележащих тканей, что способствует образованию контрактур, а неправильное положение конечностей - укорочению мышц. Уже в этом периоде реабилитологу, по согласованию с лечащим врачом, нужно начинать профилактику подобных расстройств при помощи обработки кожных покровов пациента, подвергающихся давлению и мацерации. Следует также начинать смену положения тела пациента. При этом нужно соблюдать максимальную осторожность, учитывать тяжесть клинических нарушений, чтобы не спровоцировать коллапс.
При травматической болезни спинного мозга производится так называемый отжимающий массаж, который позволяет устранять нейрогенные отеки. При инсульте, опять-таки, массаж нужно назначать и проводить с крайней осторожностью, чтобы не активизировать спастику. Дыхательные нарушения купируются специальным массажем грудной клетки и приемами дыхательной гимнастики.
Чтобы избежать контрактур на кисти и отвисания стоп, показано лечение положением: т.е. необходимо создать твердую опору для всех суставов.
Движения в паретичных конечностях начинают обычно с пассивного режима. Причем делается это строго в пределах физиологических границ. Движения должны быть дозированы - нельзя допускать переутомления, иначе эффект будет обратным. В какой-то момент можно начинать слегка активизировать паретичную конечность с помощью специальной подвески, максимально облегчающей движение.
В раннем периоде, когда стабилизировались основные жизненные функции формируются и все основные осложнения, которые типичны для параличей центрального генеза. Это и спастика, и твердый отек, и триггерные узлы, а также укорочение мышц. В этой ситуации важно акцентировать внимание на кисти и предплечье, мышцах лопатки, межреберных и икроножных мышцах.
В этом периоде расширяется объем активных занятий, больной переводится в вертикальное положение, начинается восстановление двигательных навыков. Здесь также применяется лечение положением: парализованная рука удерживается на повязке, чтобы не растягивалась капсула плечевого сустава и дельтовидная мышца; для голеностопа необходим тутор, либо ортопедическая обувь, чтобы предупредить отвисание стопы. В этом периоде можно применять гидродинамический, а также структурированный массаж (триггерные узлы, укороченные межреберные мышцы). На этой стадии постепенно снижается роль пассивных упражнений.
Верхняя конечность начинает плавные движения с широкой амплитудой, на основании синергий - содружественных движений - сгибания и разгибания. Достаточно эффективным является упражнение по принципу "дай - возьми", где участвуют пальцы, локтевой и лучезапястный суставы.
При гемиплегиях следует обращать внимание на "синдром обкрадывания", т.е. стремление больного активизировать движение только в здоровой половине тела. Чтобы активизировать больную руку, например, здоровую можно на время прибинтовывать к телу. Навыки самообслуживания нужно начинать с попыток адаптировать привычные предметы быта к возможностям руки: удлинить ложку при помощи бинта для удобства захвата, то же сделать с карандашом или ручкой. По мере восстановления двигательных возможностей, предметы заменяются на обычные.
Приступая к ходьбе очень важно подготовить костно-суставной и сухожильно-мышечный аппарат, устранить укорочение мышц и триггерные узлы, провоцирующие спастику и стремиться к восстановлению полного объема движений.
Обучение шаговому движению нужно проводить, опираясь на синергию тройного укорочения: при сгибании позвоночника происходит сгибание ноги в тазобедренном, коленном суставах и разгибание в голеностопном. Для предотвращения отвисания стоп при ходьбе используются лыжи с грузами на пятках. С этим отягощением полезно маршировать на месте. При гемиплегии здоровая нога должна подстраиваться под больную. Реабилитолог или специалист по ЛФК должен следить за тем, чтобы у больного не закреплялся неправильный стереотип походки, когда шаг делается за счет подъема таза и кругового движения ногой. Неверные стереотипы гораздо труднее преодолевать впоследствии.
В промежуточном периоде происходит закрепление выработанных навыков.
В позднем периоде основной проблемой в восстановительном процессе служат контрактуры суставов и спастический синдром. Общая неврологическая картина при этом стабилизируется. При спастике, обусловленной наличием твердого отека и триггерных узлов, применяется структурирующий массаж, который чередуется с успокаивающим. В этом периоде показана постизометрическая релаксация укороченных мышц, дающая выраженный положительный эффект. ЛФК целесообразно сочетать с тепловыми процедурами, медикаментозными препаратами вазоактивного характера и средствами, снижающими спастику. Полезно вспомнить этапные гипсовые повязки, позволяющие зафиксировать достигнутое положение лонгетой и следующий цикл упражнений начинать уже не с нуля, а от достигнутого. Полезно также назначение препаратов, снижающих тонус паретичных конечностей: баклофен, сирдалуд, мелликтин, мидокалм. Обычно в эти же сроки решается вопрос об оперативном лечении контрактур, если в течение двух недель полностью отсутствует эффект от комплексного консервативного лечения. В это же время речь может идти об ортопедической коррекции тех или иных деформаций с помощью ортопедической обуви, туторов и других приспособлений.
Есть настоятельная необходимость предостеречь всех тех, кто осуществляет восстановительное лечение от типичных ошибок, которые могут не только снижать результаты реабилитации, а также приводить к ее негативным последствиям.
Прежде всего, больного не следует подвергать излишне ранней и неоправданной интенсивной лечебной гимнастике. Все эти мероприятия в самых мельчайших деталях необходимо обсуждать с лечащим врачом. Необходимо в процессе занятий осуществлять строгий контроль за толерантностью к физической нагрузке. Ни в коем случае нельзя пользоваться стереотипными схемами лечения. Назначения даже весьма щадящих процедур должны быть строго индивидуальны, соответствовать соматическому статусу больного.
Лечение положением не должно быть прерывистым. Профилактика контрактур должна осуществляться круглосуточно, иначе эффективность от укладок будет нулевая. Бесполезна также излишне затянутая пассивная разработка. Движения инструктора не должны быть слишком энергичными, что грозит микротравмами мышц и параартикулярной оссификацией. Осторожно следует подходить и к ротационным движениям в суставах нижних конечностей. Идеомоторная гимнастика обязательно должна сопровождаться хотя бы минимальными движениями в конечностях. Формирование образов движения в конечностях, не подкрепленное самими движениями, также бесполезно.
Не показаны движения на увеличение мышечной массы. Для спастических мышц они будут усугублять спастику, а при подобной нагрузке на здоровую конечность будет обкрадываться больная сторона.
Применение массажа также должно быть четко выверенным. Указывается не только область, но и характер и вид воздействия, а, кроме того, формулируется конкретная задача данного вида массажа: устранение мягкого отека, триггерных зон, мобилизация мышц и т.д.
Работа на тренажерах также должна осуществляться очень внимательно, поскольку ее эффект может быть сведен к нулю, если больной выполняет движение только с помощью здоровой конечности. Еще одним условием успешного лечения является правильное и последовательное сочетание процедур с адекватной медикаментозной коррекцией.
И еще один чрезвычайно важный фактор следует учитывать при работе с такими больными. Обычно те из них, кто перенес такую серьезную травму или заболевание, находятся в глубоком депрессивном состоянии. Оно, безусловно, ведет к снижению физической активности, затрудняет контакт с больным. С другой стороны, только осознанные самим пациентом действия, его воля, упорство и настойчивость могут привести к положительному результату. Именно поэтому важнейшая задача реабилитолога - формирование четкой мотиватиции к восстановлению и развитию своих возможностей, веры в свои силы и неуклонному движению к полному выздоровлению.
Н.Ф. ГУБАНОВА, обозреватель.
|
