Одной из основных проблем в лечении больных с тяжелыми обширными ожогами является необходимость проведения частых травматичных перевязок, которые очень плохо переносятся больными и приносят им тяжкие страдания. Если при этих процедурах применяются методы традиционной общей анестезии, то они оказывают негативное влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную систему, а при частом применении отрицательно воздействуют на психоэмоциональный статус больного, снижают жизненный тонус и аппетит.
Ученые отделения термических поражений института хирургии им. А.В. Вишневского активно работали над этой проблемой и достигли определенных положительных результатов. В ходе их исследований было выявлено, что тотальная внутривенная анестезия на основе такого препарата, как диприван, позволяет провести адекватное анестезиологическое пособие в процессе многократно повторяемых травматичных перевязок у тяжелообожженных.
Диприван или пропофол в настоящее время достаточно широко используется как внутривенный анестетик, и он привлек внимание исследователей не случайно: дело в том, что именно этот препарат отвечает целому ряду неукоснительных требований, которые предъявляются при травматических перевязках у обожженных. К числу этих требований следует отнести, прежде всего, достижение достаточной глубины наркоза с минимальными изменениями гемодинамики и респираторными нарушениями. Кроме того, весьма важным обстоятельством является быстрое пробуждение после наркоза и восстановление ориентации и адекватности восприятия. Еще одним важным требованием является отсутствие психических расстройств, а также хорошая совместимость с психотропными и кардиотропными препаратами. В плане улучшения качества жизни таких больных серьезное значение имеет отсутствие стойкого снижения аппетита при многократном применении. В отношении осуществления самой методики имеет существенное значение управляемость процессом и простота выполнения процедуры.
Учеными было проведено 150 наркозов диприваном при многократных перевязках на различных этапах хирургического лечения. В среднем на каждого больного пришлось примерно по 4 анестезии, причем в индивидуальных случаях это количество доходило до 17 процедур. В исследованиях принимали участие и мужчины, и женщины, причем возрастной диапазон колебался от 14 до 65 лет. Площадь ожоговой поверхности составляла от 15 до 60%. Кроме того, более половины группы имели осложнения ожоговой болезни, проявлявшиеся пневмониями, в том числе и на фоне термоингаляционной травмы, делириозным состоянием у определенной части больных, а также септическим поражением.
У нескольких больных перевязки осуществлялись в период ожогового шока. Следует отметить, что больные с заведомо нестабильной гемодинамикой в исследовании участия не принимали. Наблюдение за больными сопровождалось регистрацией ЭКГ с подсчетом частоты сердечных сокращений и числа дыханий, одновременно подключалось автоматическое непрямое измерение артериального давления и пульсоксиметрия. В 2/3 случаев проходил контроль уровня газов и кислотно-основного состояния артериальной крови. Премедикация перед проведением процедуры не предусматривалась.
Больные помещались в перевязочную и им начинали поводить инфузионную, терапию 0,9% раствором хлористого натрия и 5% глюкозы. Одновременно проводилась ингаляция 100%-м кислородом через лицевую маску.
Анестезия проводилась поэтапно: вначале введение фентанила 1,5 мкг/кг, далее вводился диприван, первоначальная доза которого составляла 1,5 мг/кг в течение 20-30 секунд под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыханий. Введение дипривана продолжалось до исчезновения корниального рефлекса. Глубину наркоза поддерживали дополнительными болюсными введениями дипривана (1/5 до 1/3 части от дозы вводного наркоза). Все пациенты находились на спонтанном дыхании через кислородную лицевую маску. По окончании перевязки фиксировали интервал времени между последним введением дипривана и способностью адекватно реагировать на происходящее.
На 1 этапе у всех больных отмечался гипердинамический сердечно-сосудистый профиль. На II этапе снижалось систолическое и диастолическое давление примерно на 14,8%, а частота сердечных сокращений практически оставалась неизменной. В ходе самой перевязки гипотоническое состояние сохранялось на всём ее протяжении, однако достаточно легко корректировалось инфузионной нагрузкой. К 30-й минуте после последнего введения дипривана наблюдалось полное восстановление гемодинамических и дыхательных параметров на уровне исходных.
Имевшее место примерно в 1/3 случаев преходящее апноэ без труда корригировалось ручной вентиляцией через лицевую маску.
Уменьшение глубины анестезии коррелировало с увеличением частоты дыхания, а также с появлением движений в конечностях и слезотечением. Гемодинамические показатели при этом оставались стабильными. Не было отклонений и при контроле газового состава артериальной крови, он соответствовал физиологической норме.
Выход из состояния анестезии у всех больных был быстрым и мягким. Все без исключения больные через 6-7 минут после последнего введения лекарства смогли правильно назвать дату своего рождения и адрес.
По окончании наркоза не отмечено ни одного случая тошноты или тем более рвоты, сохранялся адекватный аппетит, и через 2-3 часа больные совершенно свободно могли принимать пищу.
Отсутствовали также какие-либо психотические расстройства, и все больные отмечали хорошую переносимость процедуры.
Средняя продолжительность процедуры колебалась от 31 до 36 мин. Индукция дипривана составила 139 . 6,4. Расход препарата за всю процедуру, исчисляемый в мл, составил 395 . 18, средняя болюсная доза при поддержании анестезии - 3,1 . 0,62, интервал между ними - 3,1 . 0,62 минуты.
Таким образом, в результате проведенного исследования было достоверно доказано, что тотальная внутривенная анестезия на основе дипривана дает возможность повести адекватное анестезиологическое пособие больным с тяжелыми обширными ожогами. Отмечено, что кардиоваскулярная депрессия, сопутствующая применению дипривана, совместима с тяжестью состояния ожоговых больных и их гемодинамическим профилем. Наличие гипердинамического типа кровообращения обусловливало отсутствие выраженной брадикардии, присущей ожоговой болезни.
Депрессия дыхания имела место после индукции в анестезию и, предположительно, была связана со скоростью введения дипривана. При повторных введениях препарата апноэ не наблюдалось вне зависимости от дозы наркоза и его длительности. Кроме того, многократное применение дипривана не сопровождалось тахифилаксией, что также свидетельствует в его пользу.
Пробуждение больных было быстрым, с полным восстановлением ориентации. После процедуры пациенты чувствовали себя хорошо.
Учитывая полученные положительные результаты, можно сделать вывод о том, что тотальная внутривенная анестезия диприваном может считаться методом выбора у больных, получивших глубокие и обширные ожоги при многократных травматичных перевязках в группах со стабильными показателями гемодинамики. С целью исключения депрессии дыхания необходимо корректировать скорость введения наркоза.
Тем не менее, необходимо иметь в виду, что у обожженных часто имеют место нарушения биохимических показателей, что требует дополнительного изучения влияния дипривана на функциональное состояние таких жизненно важных органов, как почки, печень, надпочечники, поджелудочная железа. Особого внимания требует контроль метаболизма липидов плазмы в этой группе больных.
Н.Ф. ГУБАНОВА, обозреватель.
|
