Л. Пономарёва.
Продолжение. Начало в N 11.
В процессе наблюдения выяснилось, что клиническая картина - не облигатный, а факультативный критерий диагностики нарушений функции щитовидной железы. Говоря об этом, Г.А. Мельниченко подчеркнула, что данное утверждение вызывает неудовольствие многих терапевтов, которые резонно могут ссылаться на ошибки лабораторной диагностики. Но докладчица возражает против этого, обращая внимание врачей, что современные методы определения ТТГ очень информативны.
Анализируя данные многолетних исследований, специалисты пришли к выводу, что наряду с манифестным гипотиреозом (ТТГ повышен, Т4 снижен) и тиреотоксикозом (ТТГ снижен, Т4 повышен) существуют и субклинические нарушения, при которых клиника гипотиреоза и тиреотоксикоза может быть неявной, сомнительной или отсутствовать вообще.
В настоящее время гипотиреозом считается лабораторно-клиническое понятие с обязательным лабораторными и очень факультативными клиническими признаками. Проблемы стойкости дефицита тиреоидных гормонов сегодня не существует.
Говоря о причинах первичного гипотиреоза, Г.А. Мельниченко обратила внимание на то, что в регионах с достаточным обеспечением йода, а также со слабым или умеренным дефицитом, главную роль играют аутоиммунные поражения. Второе место занимают ятрогенные факторы, и лишь затем идут другие причины, которые, впрочем, встречаются довольно редко.
Переходя к вопросам медикаментозного лечения гипотиреоза, докладчица подчеркнула, что сегодня о тиреоидине необходимо забыть. Этот препарат еще встречается в наших аптеках, но он имеет массу недостатков. В настоящее время пересмотрена целесообразность применения хирургических методов лечения. Но зато отработана методика заместительной терапии при гипотиреозе.
С появлением синтетических препаратов левотироксина в тиреоидологии произошла настоящая революция. Огромное значение имеет также появление высокочувствительных методов определения уровня ТТГ, которые позволяют контролировать лечение. Этот гормон является надежным маркером адекватности заместительной терапии.
Сегодня для субклинического и манифестного гипотиреоза определены четкие лабораторные критерии. Но докладчица обратила внимание врачей на то, гипотиреоз бывает непостоянен. Следует помнить, что у 7-18% женщин в нашей популяции развивается послеродовый аутоиммунный тиреоидит. Но половина из них самостоятельно выздоровеет, и состояние нормы у них будет сохраняться до следующих родов. Учитывая это, Европейская тиреоидологическая ассоциация рекомендует пройти исследование с целью определения уровня ТТГ, fТГ, и АТ-ТПО на 8-12 неделе беременности. Женщины, имеющие АТ-ТПО, более склонны к развитию послеродовых тиреоидитов и депрессий.
Эпидемиологические исследования показывают, что у многих лиц уровень тиреотропного гормона увеличивается с возрастом. Обращая на это внимание, Г.А. Мельниченко подчеркивает, это вовсе не означает, что так и должно быть. Эти данные говорят о том, что с возрастом нарастает количество лиц с субклиническим и выраженным гипотиреозом. Если говорить об общих цифрах, то по данным разных исследований, распространенность СГ и манифестного гипотиреоза среди женщин составляет от 7,5% до 2,8 до 21%, а среди мужчин - 16%.
Особого внимания заслуживают результаты исследования, в котором изучалось распространение гипотиреоза в репродуктивном возрасте. В этой работе эндокринологи обследовали женщин, вставших на учет по беременности и не имевших указаний на заболевания щитовидной железы. Выяснилось, что у 2 женщин из 100 имелся гипотиреоз. Это означает, что у них очень велик риск поражения интеллекта у плода.
В связи с этим, докладчица обратила внимание на то, что желательно:
- чтобы молодые женщины, планирующие беременность, оценили состояние щитовидной железы;
- на 8-12 неделе беременности оценить состояние щитовидной железы.
Европейские ассоциации сегодня рекомендуют поощрять беременных женщин исследовать ТТГ и АТ-ТПО. Но при этом не рекомендуется делать УЗИ щитовидной железы, т.к. при беременности она может увеличиваться.
Что должны помнить практические врачи в отношении гипотиреоза:
1. Гипотиреоз, как правило, развивается медленно и незаметно.
2. Гипотиреоз может приниматься за другие состояния и заболевания, в том числе гиперлипидемия, менопауза, депрессия и т.д. (К сведению, есть данные о том, что в неэндокринных стационарах лежит 3-5% больных с недиагностированным гипотиреозом).
3. Гипотиреоз, в том числе и субклинические формы, отражается на функционировании всех органов и систем.
Подчеркивая значение последнего утверждения, Г.А. Мельниченко сказала, что страдают сердечно-сосудистая система, мозг (депрессии), почки, печень и т.д. Отдельно докладчица обратила внимание на нарушения со стороны репродуктивной системы. С одной стороны, при грубом гипотиреозе не беременеют, но еще хуже будет, если у женщины с этим заболеванием беременность состоится. Тогда для плода возникает колоссальный риск развития разнообразных тяжелых нарушений, в том числе поражение печени, гиперхолестеринемии, поражения молочных желез у девочек (например, гигантомастия, галакторея), задержки либо преждевременного полового развития ребенка.
Данные современных исследований говорят о том, что у женщин с субклиническим гипотиреозом имеется больший риск развития атеросклероза аорты и инфаркта миокарда. Кроме того, ученые выяснили, что существует корреляция между повышением уровня ТТГ и повышением уровня холестерина, в т.ч. его атерогенных фракций. Анализируя результаты этих работ, ученые пришли к выводу о том, что субклинический гипотиреоз является самостоятельным фактором риска развития атеросклероза и инфаркта миокарда, как курение и сахарный диабет.
Отвечая на вопрос о целесообразности проведения скрининга нарушений функции щитовидной железы, докладчица привела доводы американской тиреоидологической ассоциации, которые считают, что это делать необходимо потому, что:
- нарушения щитовидной железы часто встречаются в общей популяции;
- патологическое значение этих нарушений очевидно;
- гипотиреоз не имеет специфических клинических признаков;
- существует чувствительный маркер патологии - ТТГ;
- есть возможность эффективно лечить эту патологию.
В какой возрастной категории необходимо проводить скрининг? У взрослых американские специалисты рекомендуют начинать с 35 лет и повторять обследование с периодичностью в 5 лет. Особенно это касается женщин. Но следует помнить, что для людей, имеющих признаки нарушения функции ЩЖ, а также для пациентов, находящихся в группе риска, обследование можно проводить чаще.
Большое внимание в докладе было уделено заместительной терапии гипотиреоза, которая сегодня базируется на применении препаратов Т4. Сегодня доза L-тироксина составляет 1,6-1,8 мкг/кг. Но при назначении лечения следует учитывать возраст пациентов. Для пожилых и молодых пациентов стартовая доза может быть сниженной и составлять 25 мкг/сут. В дальнейшем она постепенно увеличивается под контролем показателей гемодинамики. В этих случаях необходимо разъяснить больному, почему необходимо увеличивать дозу, т.к. такие действия могут быть восприняты негативно.
Уровень ТТГ проверяется через 3 месяца после начала лечения. В дальнейшем контроль повторяют после ежегодного подбора дозы. Если она подобрана правильно, то у пациента поддерживается нормальный уровень ТТГ. Сегодня нормальным считаются показатели в диапазоне 0,2-2,0 мМЕ/л. Но Г.А. Мельниченко обратила внимание врачей на то, что в ближайшем будущем они могут быть изменены в сторону снижения верхней границы до 2,0 мМЕ/л. Новый референсный диапазон ТТГ (0,2-2,0 мМЕ/л) должен рассматриваться как оптимальная конечная точка заместительной терапии Т4.
Какой должна быть тактика в случае субклинического гипотиреоза? Прежде всего, необходимо доказать, что он действительно есть. С этой целью нужно провести повторное обследование и определить уровень ТТГ через 3-6 месяцев. Если выявлено устойчивое снижение уровня ТТГ, а также при наличии АТ-ТПО, то пациенту показана терапия L-тироксином. Если же при повторном обследовании обнаружится нормализация ТТГ, то пациенту показано активное наблюдение с ежегодным определением ТТГ.
Таким образом, перед принятием решения о назначении лечения СГ необходимо:
- верифицировать его стойкий характер;
- сформулировать диагноз;
- оценить наличие или отсутствие у пациента симптомов гипотиреоза, регресс которых необходимо проследить;
- обследовать пациента на предмет наличия сопутствующей патологии, наличие которой может повлиять на принятие решения;
- обсудить проблему с пациентом.
Но, следует помнить, что это не имеет отношения к тем случаям, когда врачу приходится иметь дело с беременными женщинами, т.к. у них в норме на 8-12 неделе уровень ТТГ снижен.
Далее Г.А. Мельниченко представила данные исследования, которое было проведено специалистам Института клинической эндокринологии. Цель работы заключалась в том, чтобы выяснить влияние заместительной терапии при СГ на уровень холестерина. В результате в общей группе пациентов существенного снижения не было выявлено. Но если рассматривать отдельные группы больных, то у пациентов, с недлительным анамнезом ИБС, не имеющих тяжелого ожирения, и с наличием СГ имеет смысл назначать терапию гипотиреоза уже при субклинической форме заболевания.
Завершая свое выступление, Г.А. Мельниченко обратила внимание на то, что сегодня гипотиреоз рассматривается как оптимальный результат лечения рака ЩЖ, болезни Грейвса, ДТЗ.
