Симпозиум "Современные аспекты терапии прогестерондефицитных состояний", проходивший в Большом конференц-зале Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологи и РДМН вызвал особый интерес участников.
- Когда-нибудь каждый гинеколог приходит к необходимости применения гормонотерапии на том или ином этапе жизни женщины, а появление в арсенале врача натурального прогестерона открывает новые возможности в нашей специальности, - так резюмировала важность проблемы председательствовавшая на симпозиуме вице-президент и руководитель научной программы конгресса, руководитель отделения НЦАГиП РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Вера Прилепская.
Центральным событием симпозиума стала фундаментальная лекция известного французского специалиста, руководителя отделения эндокринологии и репродуктивной медицины парижского госпиталя Неккер, профессора Брюно де Линьера "Клинико-фармакологическое обоснование применения натурального прогестерона в акушерстве и гинекологии".
Особенности натурального прогестерона, его отличия от синтетических прогестагенов с точки зрения химической структуры и связывания с рецепторами, фармакодинамические свойства и клинические эффекты составили основу выступления. Были приведены данные об антиальдостероновом эффекте натурального прогестерона, подробно описана решающая роль его метаболитов в регуляции физиологического уровня андрогенов, механизмы токолитического и анксиолитического действия. Обоснованы преимущества натурального прогестерона перед синтетическими прогестагенами при лечении бесплодия и невынашивания беременности, описаны показания к применению натурального прогестерона в акушерстве и гинекологии.
До 90-х годов перед фармакологами стояла задача повысить эффективность синтетических прогестагенов за счет усиления их связывания с рецепторами, причем эндометрий считался их единственной мишенью. В 1995 г. было обнаружено, что рецепторы к прогестерону находятся не только в матке и молочной железе, но и в головном мозгу, эндотелиальных клетках сосудов и макрофагах. В целом ряде исследований было показано, что прогестерон в большой степени определяет различные функциональные свойства эндотелия.
В 1999 г. было объяснено, почему применение синтетических прогестеронов вызывает большое количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы: слишком сильная связь с рецепторами, присущая синтетическим прогестагенам и считавшаяся ранее преимуществом, позволяющим снизить дозы препарата, на самом деле является причиной токсического действия на эндотелий. Стало ясно, что выбрать оптимальный прогестаген для гормонозаместительной терапии достаточно сложно, потому что период связывания с рецепторами не должен быть слишком длительным и слишком коротким. Он должен быть физиологичным.
Таким образом, было продемонстрировано, что утверждение "чем ниже доза, тем лучше прогестин" не верно. В 2001 г. получены данные, объясняющие механизм антиатерогенного действия прогестерона. Он заключается в ингибиции клеток сосудистой адгезии, чрезмерная активность которых ведет к усилению способности макрофагов захватывать липопротеиды низкой плотности и депонировать их в стенках сосудов, давая начало формированию атеросклеротической бляшки.
Только натуральный прогестерон может быть использован у женщин, желающих забеременеть, а интравагинальное его применение продолжает оставаться методом выбора для поддержания функции желтого тела при вспомогательных репродуктивных технологиях.
В физиологических концентрациях прогестерон и его 5-альфа и 5-бета-метаболиты являются абсолютно необходимыми для развития как мужского, так и женского плода. Ни один синтетический прогестин не может генерировать 5-альфа и 5-бета восстановленные метаболиты, необходимые для воспроизведения физиологических эффектов прогестерона. Ни один синтетический прогестин в отличие от прогестерона не может являться субстратом для синтеза тестикулярного тестостерона, поэтому никакой синтетический прогестин не может быть "заместителем" прогестерона при беременности.
Замена прогестерона на любой синтетический прогестин сопряжена с риском гиперандрогенемии для плода женского пола. В случае плода мужского пола синтетические прогестины могут приводить к гипоандрогении в связи с торможением тестикулярного синтеза тестостерона начиная с 8-й недели беременности. У всех беременных синтетические прогестины создают потенциальный риск нарушения контроля сократимости матки и, возможно, недоношенности.
У женщин в постменопаузе выбранный прогестаген не должен быть активатором факторов кардиоваскулярного риска, что делает оральное применение прогестерона методом выбора. Кроме того, прогестерон позволяет улучшить сон, обеспечить нейропротекторный эффект, контроль макрофагов и эндотелиальных клеток, сбалансировать влияние альдостерона. Также возможно, что добавление прогестерона к трансдермальным эстрогенным препаратам снижает митотическую активность эпителиальных клеток молочной железы и тем самым риск рака молочной железы по сравнении с лечением только эстрадиолом.
В большинстве стран Европы и в США при беременности применяется только натуральный прогестерон (Утрожестан) интравагинально или перорально, либо масляный раствор внутримышечно.
С докладом "Лечение прогестерондефицитных состояний при бесплодии и невынашивании беременности" выступила доктор медицинских наук Ирина Корнеева (НЦАГиП РДМН). На большом клиническом материале она показала преимущества натурального прогестерона (Утрожестан) перед синтетическими прогестинами при различной патологии у молодых женщин. В настоящее время это препарат выбора, в силу ряда свойств, присущих только этому средству.
О современных возможностях гормонотерапии фиброзно-кистозной мастопатии рассказала аудитории старший научный сотрудник НЦАГиП РАМН, кандидат медицинских наук Тарана Тагиева. Были приведены данные положительных и отрицательных эффектов при применении различных препаратов (в т.ч. и контрацептивов) при доброкачественной патологии молочной железы. В докладе были показаны преимущества локальной терапии натуральным прогестероном в виде геля для трансдермального применения (Прожестожель) - отсутствие системного влияния на организм, минимальный риск побочных реакций, особенно у женщин позднего репродуктивного возраста, отсутствие противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости, возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией.
На пероральном и вагинальном применении Утрожестана на этапах реабилитации репродуктивной функции остановился в своем докладе заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Уральской государственной медицинской академии профессор Вячеслав Коновалов.
- Наш опыт, - сказал докладчик, - показал, что Утрожестан обеспечивает высокую эффективность в профилактике лютеиновой недостаточности при лечении бесплодия, предупреждает развитие плацентарной недостаточности при привычном невынашивании.
Результаты сложного и в то же время интересного заседания подытожила профессор Вера Прилепская.
- Многое в этой проблеме, - сказала она, - является неясным.
До сих пор не решен вопрос, как консервативно лечить доброкачественные заболевания молочной железы, хотя для этого и появились определенные возможности. Что касается препарата Прожестожель, недавно появившегося на нашем рынке, то он является перспективным, так как не оказывает системного действия, концентрация прогестерона не повышается в других органах и системах, и вместе с этим он эффективен, по данным разных авторов, при лечении определенной доброкачественной патологии молочных желез.
Если говорить о препарате Утрожестан - чистом микронизированном прогестероне, то его показания абсолютно четко определены: при невынашивании беременности, нарушениях менструального цикла, в том числе предменструальном синдроме, в программе ЭКО. Мы помним время, когда ведущие российские ученые прилагали усилия, чтобы этот натуральный прогестерон был зарегистрирован в нашей стране. Теперь же, уверена, что в этой аудитории большинство врачей применили Утрожестан в клинической практике.
Профессора В. Прилепская и Б. де Линьер ответили на вопросы участников конгресса, которые касались, прежде всего, взглядов на заместительную гормональную терапию. Было отмечено, что, к сожалению, не все врачи имеют возможность получить необходимые знания по применению гормонотерапии, но необходимо использовать для этого все возможности в эпоху натурального прогестерона.
Материалы подготовил Альберт Хисамов, корр. "МГ".
|
