И.Б. Манухин.
Урогенитальный хламидиоз (УХ) в настоящее время рассматривается как причина многих болезней человека, причем в ряде случаев хламидии выполняют не только роль этиологического фактора, но и ко-фактора. Например, при уретритах, цервицитах, проктитах хламидии играют провоцирующую роль. Для того чтобы представить их роль как ко-фактора, можно привести статистику:
- у больных герпетической инфекцией хламидии встречаются в 30% случаев;
- у больных с вирусом папилломы человека хламидии встречаются в 40% случаев (вирус папилломы человека является этиологически обусловленной причиной рака шейки матки).
В настоящее время ВОЗ признала УХ международной медицинской проблемой. Это связано не только с высокой распространенностью заболевания, но, в первую очередь, с теми серьезными последствиями, которые оно вызывает. По данным ВОЗ, опубликованным в 1996 году, в мире УХ регистрировался более чем у 50 млн. человек, в том числе в США . у 5 млн человек, в России . у 1,5 млн человек, в Германии . у 1 млн человек. В настоящее время эти цифры значительно выше. Частота заболеваний в США сегодня составляет 54 на 100 тысяч населения, а у нас примерно 200 на 100 тысяч населения.
Данные исследований говорят о том, что у 40% женщин хламидиоз не лечится или лечится неадекватно. Последствиями этого явления становится хронизация воспалительного процесса, внематочная беременность, невынашивание беременности, бесплодие. Общая стоимость лечения хламидийных инфекций в США уже превышает 1 млрд долларов.
В нашей стране точных статистических данных не существует. Но можно твердо говорить о том, что УХ сегодня выходит на первое место по распространенности, потеснив трихомониаз, заболеваемость которым в российских городах уменьшается, также как и заболеваемость гонореей и сифилисом. Но при этом возрастает количество больных с вирусными инфекциями. Среди них особую категорию составляют больные с вирусными гепатитами. Это чрезвычайно сложная проблема, которая также связана с ИППП.
Проблеме УХ сегодня уделяется большое внимание. По этому вопросу часто проводятся конференции и симпозиумы, на которых обсуждаются проблемы диагностики, лечения, оценки критериев излеченности и т.д. Но окончательной ясности пока еще нет, и поэтому практикующие врачи сегодня сталкиваются с серьезной проблемой, т.к. часто не знают, кого лечить и как лечить. Следует признать, что в большинстве случаев проводится лечение анализов, а не больных. Если говорить о медикаментозном лечении, то следует признать, что сегодня существует довольно много средств лечения УХ.
Хламидийная инфекция поражает, в первую очередь, те органы, которые имеют цилиндрический эпителий, но могут поражаться и многослойный плоский эпителий, и подэпителиальная ткань. Экстрагенитальный хламидиоз может выражаться в виде конъюнктивита, артрита, проктита, периапендицита, перигепатита, перитонита и т.д. Эта инфекция может вызывать и септическое состояние. Если говорить о раке шейки матки, то здесь хламидии, возможно, могут играть потенцирующую, ко-факторную роль в возникновении этого заболевания.
В нашей стране существует практика, при которой мужчины с хламидиозами лечатся у венерологов, а женщины . у гинекологов. Такая практика приводит к тому, что те и другие, имея одно и то же заболевание, получают разную терапию. Было бы более правильным, если бы существовали специальные центры, где больные проходили бы лечение у одного доктора.
Следует напомнить, что хламидии - это одноклеточные паразиты, которые имеют одну нить ДНК и не имеют отграниченного ядра и митохондрий. Они не могут размножаться и метаболически зависят от хозяина. Хламидии считаются безусловным внутриклеточным паразитом. Они очень похожи на грамотрицательные спорообразующие бактерии.
Чтобы нагляднее представить роль хламидий как ко-фактора, можно представить результаты одного из исследований, которое было проведенно у женщин с хламидиозами и было направлено на выявление перенесенных гинекологических заболеваний. Пациентки были разделены на две группы. В первую вошли женщины с моноинфекцией, а во вторую - с сочетанной инфекцией. Результаты показали, что:
- хронические сальпингоофориты отмечаются в первой группе в 39%, а во второй - в 27%;
- хронические эндометриты и кольпиты в первой группе отмечались в 42%, во второй - в 90%;
- эктопия шейки матки - в 25 и 31% соответственно.
Было также выявлено, что у каждой второй женщины с воспалительными заболеваниями и у каждой второй женщины с бесплодием обнаруживаются хламидии. Кроме того, при воспалительных заболеваниях очень часто наблюдаются дисбиотические нарушения, лечение которых требует определенного подхода, который заключается в нормализации микрофлоры путем назначения препаратов, содержащих лактобациллы.
При всякой ИППП всегда имеются дисбиотические нарушения различной степени выраженности. Поэтому после этиологического лечения инфекции таким пациенткам всегда требуется проведение коррекции дисбиотических нарушений.
Существует такое понятие как семейный хламидиоз. В настоящее время до 30% детей подвержены этому недугу. Экстрагенитальные формы заболевания встречаются в 7% случаев.
Клинические ориентиры хламидиоза:
- скудная симптоматика;
- вялое течение;
- многоочаговость воспалительного процесса;
- устойчивость по отношению к традиционным методам лечения.
По поводу последнего пункта существует также прямо противоположная точка зрения, приверженцы которой утверждают, что нет таких препаратов, к которым были бы не чувствительны хламидии.
Какие категории женщин подлежат обследованию на хламидии в первую очередь:
- пациентки с наличием признаков воспалительных заболеваний, особенно с поражением эндометрия;
- женщины, состоящие в бесплодном браке в течение 2-3 лет;
- беременные с отягощенным акушерским анамнезом (при неразвивающейся беременности, при преждевременных родах, при бесплодии, при привычном невынашивании).
В то же время следует обратить внимание на несовершенство диагностики УХ. На одном из последних крупных международных форумов были представлены статистические данные, которые говорят о том, что из 100 женщин, обратившихся в НИИ с диагнозом "урогенитальный хламидиоз", только у 10 диагноз подтвердился.
В настоящее время применяется много методов для диагностики хламидиоза, но многие из них имеют относительное значение, например ИФА. На основании этого анализа нельзя поставить диагноз УХ или оценить эффективность терапии. Нельзя ориентироваться и на результаты ПЦР, т.к. ДНК хламидий очень сходна с другими белками. В результате очень велик риск появления перекрестных реакций, которые дают ложноположительные результаты.
Сегодня "золотым стандартом" в диагностике УХ остается выделение хламидий в культуре клеток. Но для окончательной постановки диагноза необходимо применение нескольких методов.
Для лечения хламидиоза сегодня предлагается много методов. Но следует помнить, что любая инфекция лечится прежде всего антибактериальными средствами. Так как хламидии являются внутриклеточными паразитами, то для лечения этого заболевания следует выбирать антибиотик, который легко проникает в клетку хозяина. Низкой степенью проникновения обладают пенициллины, цефалоспорины и нитроимидазолы. Средней степенью проникновения обладают тетрациклины, аминогликозиды и рифампицин, а высокой . макролиды.
Среди макролидов, в основном применяемых для лечения УХ, наиболее низкая дозировка у вильпрафена, который к тому же обладает широким спектром действия. Кроме хламидий он действует еще и на целый ряд других возбудителей, в том числе на микоплазмы, уреаплазмы, гонококки, трепонемы, стафилококки, риккетсии.
Необходимо обратить внимание на то, что любая ИППП чаще всего возникает у иммуносупрессивных пациентов и поэтому часто на фоне коррекции дисбиотических нарушений приходится проводить еще и коррекцию иммунного гомеостаза. Особенно это касается тех случаев, когда имеются сочетанные инфекции. В таких ситуациях часто приходится проводить коррекцию дисбиотических нарушений и иммунного гомеостаза.
При лечении моноинфекции терапия одним вильпрафеном бывает эффективна в 50% случаев. При этом не надо проводить коррекцию дисбиотических нарушений. К преимуществам препарата можно отнести и то, что он не вызывает тех изменений в ЖКТ, которые свойственны многим антибиотикам.
Особую сложность представляет собой лечение урогенитальной, в том числе и хламидийной инфекции, при беременности.
Исходы беременности при УХ:
- срочные роды - 64%;
- преждевременные роды - 12%;
- наразвивающаяся беременность - 4%;
- выкидыши . 20%.
Инфекция оказывает свое влияние и на детей. Чаще всего отмечается хламидиоз новорожденных, что проявляется наличием конъюнктивита и пневмонии. Значительно реже встречаются случаи развития асфиксии.
Если говорить о более поздних осложнениях послеродового периода, то здесь могут быть послеродовый эндометрит, который клинически отличается от обычного эндометрита, т.к. это в основном отсроченный эндометрит, со стертой клинической симптоматикой. Диагностировать его бывает достаточно сложно. Подтверждением заболевания является выделение хламидий в культуре тканей.
Европейским комитетом по изучению хламидийной инфекции для лечения УХ рекомендованы всего три препарата. Это:
- эритромицин по 500 мг по 4 раза в день в течение 7 дней;
- амоксициллин по 500 мг по 3 раза в день в течение 7 дней;
- джозамицин по 750 мг 3 раза в неделю.
В июле 2001 года вильпрафен был разрешен к применению у беременных и у новорожденных. Эффективность препарата при лечении хламидиоза у беременных составляет 89-93%. Рулид и Суммамед не рекомендуются для применения в этой группе пациентов, эффективность же эритромицина значительно ниже и составляет 65-75%.
В нашей клинике было пролечено 84 беременных женщины, у которых были выявлены хламидийная и смешанная инфекция. При этом наибольшая эффективность была выявлена при 7-дневном курсе лечения (препарат назначался 3 раза в течение недели). Она составила 92%. Оценка состояния детей, родившихся у женщин, проходивших лечение вильпрафеном, показала хорошие результаты. С признаками врожденного хламидиоза родились всего 2 ребенка.
Если говорить об осложнениях у женщин, то можно отметить, что признаки эндометрита были выявлены в двух случаях. Заболевания развились на 10-12 день после родов и отличались вялой клинической симптоматикой.

Изложение доклада, представленного на конференции, состоявшейся в Нижнем Новгороде в феврале 2003 года.