К проблеме артериальной гипертонии (АГ) и сахарного диабета (СД) специалисты обращаются часто и обсуждают различные аспекты этих вопросов. В начале необходимо напомнить, что по положению ВОЗ артериальной гипертонией следует считать повышение артериального давления выше уровня 140/90 мм рт. ст., которое устанавливается при измерении на не менее чем двух визитах к врачу после первоначального обследования.

Говоря об АГ при СД, следует отметить, что она повышает риск развития сосудистых осложнений, таких как микро- и макроангиопатии. Кроме того, она увеличивает риск ишемической болезни сердца, вызывает рост развития церебральных осложнений, увеличивает частоту поражения периферических сосудов. Это показано данными многочисленных исследований, в которых было выявлено, что количество осложнений и смертельных исходов растет быстрее у больных с СД по мере роста артериального давления по сравнению с теми больными, которые не имеют нарушений углеводного обмена.

Если говорить о больных с СД 1-го типа, то необходимо напомнить, что они имеют частоту развития АГ такую же, как и в общей популяции, но только до тех пор, пока у них не появятся признаки диабетической нефропатии. При этом гипертония развивается на IV стадии дибетической нефропатии, когда появляется выраженная протеинурия. В многочисленных исследованиях показано, что срок наступления АГ у больных с СД 1-го типа составляет 10-15 лет.

При СД 2-го типа возникает другая ситуация. Специалисты придают особое значение инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, которые вызывают повышение активации симпатической нервной системы, гипертрофию гладких мышц, перегрузку сердца, увеличение внутриклеточного содержания натрия и кальция, что ведет к изменению характеристики сосудистой стенки. В результате изменяется сердечный выброс и формируется АГ.

Сегодня ни у кого не вызывает сомнения то, что АГ при СД надо лечить. В прошлом году вышел национальный доклад, в котором сказано, что целевой уровень артериального давления при отсутствии у больного протеинурии составляет менее 130/85 мм рт. ст. Если же у больного отмечается протинурия более 1 г/сут., то уровень артериального давления должен быть ниже 125/75 мм рт. ст. Эти выводы подтверждены большим исследованием, в котором было задействовано большое количество больных и в котором было показано, что оптимальный уровень диастолического давления должен быть 80 мм рт. ст. или менее. При этом условии достигается хорошее качество жизни больных и количество осложнений меньше. Но на практике добиться этих показателей бывает довольно трудно.

С чего нужно начинать лечение АГ? Во всех руководствах говорится о том, что начинать нужно с немедикаментозной терапии, которая подразумевает:

• снижение избыточной массы тела;
• повышение физической активности;
• ограничение потребления алкоголя;
• ограничение потребления поваренной соли;
• поддержания адекватного уровня калия, кальция и магния;
• отказ от курения;
• ограничение употребления продуктов, содержащих холестерин и тугоплавкие жиры.

Для больных СД одним из главных факторов является адекватная компенсация углеводного обмена.

Говоря о медикаментозном лечении АГ у больных с СД, следует обратить внимание на то, что на практике далеко не всегда удается реализовать, то что написано в методических рекомендациях. Приступая к лечению данного больного, практическому врачу при выборе лекарственных средств необходимо учитывать целый ряд факторов.

1. Следует отказаться от иллюзий о том, что можно создать или уже существует некий "идеальный" препарат, который обладает всеми необходимыми качествами, т.е. такое средство, которое было бы достаточно эффективным, метаболически нейтральным и т.д.
2. Следует критически относиться к малодоказанным клинико-фармакологическим свойствам препарата.
3. При выборе препарата следует ориентироваться на результаты многоцентровых контролируемых исследований.
4. Необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии у больного с СД и те специальные показания и противопоказания, которые имеются для данного препарата.
5. При выборе гипотензивного препарата следует учитывать его эффективность при применении его в монотерапии и в комбинированном лечении. Практика показывает, что у большинства больных (почти у 60%) монотерапия бывает неэффективной. Практические врачи должны об этом хорошо помнить. Заявления многих фармацевтических фирм о том, что их препарат обладает эффективностью на уровне 80% и более, часто на практике не подтверждаются. С другой стороны, комбинированное лечение, при котором больные должны принимать лекарства несколько раз в день, значительно снижает комплаенс больных, т.е. их приверженность к длительному и регулярному лечению. Результатом низкого комплаенса является то, что в нашей стране эффективно лечатся только 8% больных.
6. Следует помнить, что для большинства больных с СД большое значение имеет стоимость препарата.

В том, что у больных с СД необходимо лечить АГ, сегодня не сомневается никто. Значение контроля уровня артериального давления было наглядно показано в ходе большого и длительного исследования UKPDS, в котором оценивалась роль контроля углеводного обмена у больных с СД и АГ и роль контроля артериального давления у этих пациентов. В результате было показано, что строгий контроль нарушений углеводного обмена позволяет снизить количество любых осложнений и смертей, связанных с СД, на 20%, в том числе количество микроангиопатий снизить на 25%, инфарктов миокарда на 16%, ретинопатий на 21%, альбуминурии на 33%.