|
"Если боль мучительна, она не продолжительна, а если продолжительна, то не мучительна".
Цицерон.
Острые, хронические или рецидивирующие мышечно-скелетные боли - кардинальный клинический признак большинства широко распространенных в популяции ревматических заболеваний. По некоторым оценкам каждый, седьмой пациент, обращающийся в поликлинику, предъявляет жалобы на боли в суставах, мышцах или костях. В целом "ревматические" боли встречаются более чем у 30% населения земного шара и их распространенность существенно нарастает с возрастом.
Боль при ревматических и других заболеваниях определяется двумя основными механизмами: раздражением свободных нервных окончаний (ноцицепторов) медиаторами, высвобождающимися при повреждении тканей (воспаление, травма, ишемия и др.), и/или патологическими нарушениями в нервной системе. Эндогенные медиаторы, регулирующие интенсивность боли, весьма многообразны. Одни из них обладают способностью напрямую стимулировать афферентные ноцицептивные волокна, другие увеличивают чувствительность ноцицепторов к "болевым" стимулам (табл. 1 и 2). Примечательно, что многие из них играют фундаментальную роль в развитии воспаления при ревматических заболеваниях. К ключевым медиаторам боли относят субстанцию Р, высвобождающуюся из так называемых полимодальных ноцицепторов.
Таблица 1. Эндогенные субстанции, регулирующие развитие боли
|
Периферические алгогенные субстанции |
Гистамин Серотонин Кинины Простагландины Оксид азота Ацетилхолин Калий Аденозин |
|
Субстанции, участвующие в передаче болевых ощущений |
Субстанция Р Серотонин Энкефалины Нейрокинин А и В Пептид, связанный с геном кальцитонина Аминокислоты (глютамат, аспартат) Соматостатин? |
|
Эндогенные опиоидные пептиды |
Энкефалины Бета-эндорфин Динорфин |
|
Таблица 2. Вещества, стимулирующие и/или увеличивающие чувствительность первичных афферентных ноцицептивных волокон
|
Стимуляторы |
Вещества, увеличивающие чувствительность |
|
Прямые |
Опосредованные |
|
Брадикинин |
ПГЕ 2 |
Брадикинин |
|
Гистамин |
ПГЕ1 |
Норадреналин |
|
Серотонин |
ПГF2a |
ЛТВ4 |
|
К+ |
ПГI2 |
Интерлейкин 1 |
|
Н+ |
SR-15S-diHETE |
Интерлейкин 6 |
|
ПГЕ2 |
Аденозин |
ФНО-a |
|
ПГI2 |
Серотонин |
Интерлейкин 8 |
| |
Брадикинин |
Аминотерминальный октапептид фактора роста нервов |
| |
К+, Н+ |
Другие медиаторы воспаления |
|
Таблица 3. Категории болей и их связь с ревматическими заболеваниями
|
Параметры |
Острая боль |
Хроническая не злокачественная боль |
Хроническая злокачественная боль |
|
Длительность |
Часы/дни |
Месяцы/годы |
Не предсказуема |
|
Прогноз |
Часто хороший |
Часто плохой |
Плохой |
|
Заболевание - прототип |
Острый подагрический артрит |
Хронические воспалительные заболевания суставов |
|
|
Таблица 4. Хроническая боль при ревматических болезнях
|
Типы болей |
Формы |
Прототип |
|
Ноцицептивная |
Артралгия |
Воспаление суставов |
|
Миалгия |
Ревматическая полимиалгия |
|
Воспалительные миопатии |
|
Висцеральная |
Плевральные и др. |
|
Ишемическая |
Системные васкулиты |
|
Нейропатическая (нейтрогенная) |
|
Тунельные синдромы |
|
Альгодистрофии |
|
Психосоматическая |
|
"Психогенный" ревматизм Фибромиалгия |
|
Таблица 5. Различия между "воспалительными" и "механическими" болями в суставах
|
Признак |
Воспалительная (РА и др.) |
Механическая (остеоартрит и др.) |
|
Утренняя скованность |
> 1 часа |
< 30 мин |
|
Движение |
снижается
|
|
|
Покой |
|
снижается
|
|
Симметричность |
+ |
- |
|
Признаки локального воспаления |
+ |
+/- |
|
Внесуставные проявления |
+ |
- |
|
Таблица 6. Группы лекарственных препаратов, подавляющих развитие боли при ревматических заболеваниях
|
Группы препаратов |
Наиболее частые показания |
|
Основные |
|
НПВП |
Остеоартроз, РА, серонегативные спондилоартропатии и другие |
|
заболевания опорно-двигательного аппарата |
|
Ингибиторы (ЦОГ-2) Мелоксикам, Коксибы |
То же |
|
НПВП+ мизопростол |
Остеоартроз |
|
"Простые" анальгетики (ацетаминофен) |
Остеоартроз |
|
Синтетические анальгетики центрального действия (трамадол) |
Остеоартроз, Фибромиалгия, "Сосудистые" боли при системной склеродермии и феномене Рейно |
|
Вспомогательные |
|
Синтетический кальцитонин лосося (миакальцик) |
Остеопоретические переломы. Остеоартроз? |
|
Антидепрессанты |
Фибромиалгия. Остеоартроз, возможно РА |
|
Глюкокортикоиды |
|
|
Локально |
Воспалительные заболевания суставов, остеоартроз |
|
Системно |
Ревматическая полимиалгия, Воспалительные миопатии |
|
Колхицин |
Острый подагрический артрит |
|
"Симптом-модифицирующие" препараты (хондроитины и глюкозамины) |
Остеоартроз |
|
|
