|
Микробиологическая диагностика сепсиса
Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Результаты этиотропной терапии сепсиса значительно лучше, нежели эмпирической, т. е. когда выбор антибиотика осуществляется при неустановленном возбудителе. Следовательно, адекватной микробиологической диагностике сепсиса следует уделять не меньше внимания, чем вопросам выбора режима терапии.
При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных микробиологических методик положительная гемокультура при сепсисе наблюдается в 80-90% случаев. Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной жидкости) обычно достаточно для постановки этиологического диагноза.
При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы, для постановки диагноза достаточно одной положительной гемокультуры. Однако при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать образец (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуются две положительные гемокультуры.
Современные автоматические методы исследования гемокультуры (например, Bactec/Alert system) позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 ч инкубации (до 24 ч), что позволяет еще через 24-48 ч получить точную идентификацию возбудителя.
Для проведения адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила.
Таблица 1
Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
|
Локализация первичного очага |
Наиболее вероятные возбудители |
|
Легкие |
Streptococcus pneumoniae Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa (ИВЛ) |
|
Брюшная полость |
Enterobacteriaceae Bacteroides spp. Enterococcus spp. Streptococcus spp. |
|
Почки |
E. coli и другие грамотрицательные Enterococcus spp. |
|
Ротоглотка |
Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Анаэробы |
|
После спленэктомии |
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae |
|
Внутривенный катетер |
Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus |
|
Таблица 2
Программы эмпирической терапии сепсиса
|
Характеристика сепсиса |
Сепсис без ПОН |
Тяжелый сепсис с ПОН |
|
С неустановленным первичным очагом |
|
В хирургических отделениях |
Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки (цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки) +/- аминогликозид** Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки+аминогликозид* |
Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки +/- аминогликозид Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- аминогликозид Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки |
|
В отделении реанимации и интенсивной терапии |
Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки |
Имипенем 0,5-1 г 3-4 раза в сутки Меропенем 0,5-1 г 3-4 раза в сутки |
|
При нейтропении |
Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки +/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки* Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки+/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки* |
Имипенем 1 г 3 раза в сутки +/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки* Меропенем 1 г 3 раза в сутки+/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки* |
|
С установленным первичным очагом |
|
Абдоминальный |
Линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки + аминогликозид** Цефалоспорин III*** + линкомицин (или метронидазол) Тикарциллин/клаву- ланат 3,2 г 3-4 раза в сутки+ аминогликозид |
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки Цефепим 2 г 2 раза в сутки + метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки +/- аминогликозид** Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в+ метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки сутки |
|
После спленэктомии |
Цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки |
Цефепим 2 г 2 раза в сутки Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки |
|
Уросепсис |
Фторхинолон Цефепим |
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки |
|
Ангиогенный (катетерный) |
Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки Рифампицин 0,3 г 2 раза в сутки+/- ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки |
Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки +/- гентамицин Рифампицин 0,45 г 2 раза в сутки+ ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки |
|
Примечание.
- *- Ванкомицин присоединяют на втором этапе терапии (через 48-72 ч) при неэффективности стартового режима; при последующей неэффективности на третьем этапе присоединяют противогрибковый препарат (амфотерицин В или флуконазол);
- ** - гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин;
- *** - цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон.
|
