Продолжение, начало в номере 49

Пациенты с ГН и особенно в стадии ХПН являются контингентом высокого риска по инфицированию вирусом гепатита B. HBs антиген может играть роль этиопатогенетического фактора при ГН. Поэтому их не только можно, но обязательно нужно прививать против гепатита В.

В нашей стране в настоящее время используют генно-инженерные вакцины против вируса гепатита В: вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая (фирма "Комбиотех", Россия), Эувакс (фирма "Авентис Пастер", Франция), H-B-вакс II (фирма "Мерк, Шарп и Доум", США) и другие - которые содержат лишь вакцинный белок (HBs-антиген) и могут быть отнесены к инактивированным. По стандартному протоколу детей прививают 3-кратно по схеме 0, 1, 6 мес. Вакцину в возрастной дозировке вводят внутримышечно в переднелатеральную область бедра или в дельтовидную мышцу. Показана хорошая переносимость всех вакцинных препаратов.

В связи с тем, что при стандартной схеме иммунизации против гепатита В у пациентов с заболеваниями почек, особенно в стадии ХПН, зачастую отмечается низкий иммунный ответ (18, 24, 42), предложены различные модификации этой схемы, касающиеся как дозы вводимого антигена, так и кратности введения вакцины. Для иммунизации пациентов с ХПН рекомендуют вводить двойную дозу вакцинного препарата. Некоторые фирмы производят даже специальную форму вакцины против гепатита В для лиц на гемодиализе, содержащую в одной дозе 40 мкг HBs-антигена.

При стандартной схеме вакцинации (0, 1, 6 месяцев) у большинства (80%-94%) пациентов на гемодиализе после третьего введения вакцины регистрируются протективные титры АТ к HBs антигену (>10 мМЕ/мл). Эффективность иммунизации детей с трансплантатом почки ниже, сероконверсия специфических АТ до защитного уровня отмечена лишь у 67% пациентов (9), поэтому целесообразно отсрочить пересадку почки на 1 месяц, что позволит ввести 2 дозы вакцины и создать базисный иммунитет у не привитых детей перед трансплантацией. У лиц, частично ответивших на вакцинацию, должен решаться вопрос о дополнительном введении вакцины. Некоторые авторы предлагают сразу иммунизировать больных с ХПН по усиленной схеме - 0, 1, 2, 6 или 12 месяцев (21, 26). Рекомендуется ежегодный контроль титров специфических антител. При уровне анти-HBs АТ < 10 мМЕ/мл показано однократное введение бустер дозы вакцины (9, 21, 28). Ревакцинацию рекомбинантной вакциной против гепатита В лиц с хроническими заболеваниями почек следует проводить каждые 3 года после завершения первичного курса иммунизации.

Пневмококковая инфекция, вызываемая Streptococcus pneumoniae, является одной из главных причин пневмонии, отита и гнойного менингита. ГН и ХПН являются показанием к иммунизации пневмококковой вакциной, поскольку у пациентов с заболеваниями почек пневмококковые инфекции встречаются значительно чаще, чем в среднем в популяции, характеризуются более тяжелым течением - развитием пневмококкового перитонита и сепсиса - и являются значимой причиной смертности (21, 32, 33, 39).

В настоящее время вакцинопрофилактику пневмококковой инфекции проводят 23-валентной полисахаридной вакциной Пневмо-23 (фирма "Авентис Пастер", Франция) - которая представляет собой смесь очищенных капсульных полисахаридов 23 наиболее актуальных серотипов пневмококка (по 25 мкг полисахарида каждого типа). Иммунизация поводится однократно подкожно или внутримышечно, одна прививочная доза составляет 0,5 мл для всех возрастов.

В ряде работ было показано, что у детей с нефропатологией синтез АТ к антигенам поливалентной полисахаридной пневмококковой вакцины не отличается от такового у лиц контрольной группы. Однако у пациентов с ХПН в дальнейшем наблюдается значительное снижение титров АТ - на 60% в течение 2 лет (25, 38), в то время как у здоровых людей через 4 года после иммунизации было отмечено падение уровней антител только на 10%. Пациенты, длительное время находящиеся на гемодиализе, имеют более низкий уровень поствакцинальных АТ (33) и более высокую частоту неэффективности иммунизации в отдаленные сроки после прививки (25, 27). Ревакцинация приводит к увеличению титров АТ в 3,5 раза, хотя достигаемый уровень ниже, чем при первичной иммунизации (25).