Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра акушерства и гинекологии, городская клиническая больница им. И. П. Боткина

Благоприятное течение послеоперационного периода у гинекологических больных в значительной мере зависит от функционального состояния кишечника перед операцией и качества его предоперационной подготовки.

Независимо от объемов оперативных вмешательств на органах малого таза, предпринимаемых из классических лапаротомных доступов, хирургические манипуляции сопровождаются значительной травматизацией париетальной и висцеральной брюшины, органов брюшной полости и раздражением нервных сплетений малого таза, что приводит к нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, которая проявляется послеоперационным парезом.

В тяжелых случаях исходом прогрессирующего пареза кишечника может стать паралитическая динамическая кишечная непроходимость, которая в отдельных наблюдениях приводит к развитию перитонита, требующего специального ведения и лечения, к сожалению, не всегда эффективного.

По нашему мнению, если женщина до плановой операции на органах малого таза страдает запорами, то высока вероятность развития пареза в послеоперационном периоде.

Поэтому, при подготовке к операции нужно обязательно обращать внимание на особенности функционирования кишечника больной, в зависимости от этого строить план предоперационной подготовки.

До операции мы проводим двухэтапную подготовку кишечника:

1. стараемся нормализовать моторно-эвакуационную функцию, если в этом есть необходимость;
2. хорошо очистить кишечник накануне операции.

Остановимся подробнее на каждом этапе.

1 ЭТАП: НОРМАЛИЗАЦИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

Известно, что для этой цели, кроме диетических мероприятий, чаще всего используются слабительные препараты.

Считаем необходимым остановить Ваше внимание на традиционных слабительных препаратах, которые хорошо известны и нашли широкое применение в клинической практике.

Самую большую группу составляют средства, стимулирующие функции кишечника. Это прежде всего лекарства, содержащие антрахиноны, которые являются составной частью многих фитопрепаратов, применяющихся для лечения запоров.

Они содержатся в крушине, которая очень популярна в качестве домашнего средства, препаратах сенны (пурсеннид, сенаде, сенадекс, сенадексин, тисасен), ревене. Экстракты, приготовленные из плодов сенны, реже вызывают кишечные колики, чем приготовленные из листьев, поэтому в современных стандартизованных препаратах используется экстракт плодов. Основное место действия антрахинонов - толстая кишка. Для проявления слабительного эффекта антрахинонов важны кишечные бактерии, так как они переводят антрахиноны в активную форму 9-антронов. Что касается механизма действия растительных слабительных препаратов, то различают:

• прямую стимуляцию гладкой мускулатуры,
• торможение загустевания содержимого толстой кишки (антиабсорбтивное действие),
• ускорение транспорта воды в просвет кишки (гидрогонное).

Препараты этой группы при однократном приеме вызывают небольшую потерю жидкости и незначительно нарушают всасывание пищи. Иногда при их применении развивается слишком выраженное слабительное действие и спастическая боль в животе.

Практика показывает, что слабительные из группы антрахинонов применяются для лечения запоров весьма широко и необоснованно долго.

Известно, что после годичного применения слабительных средств, содержащих антрахиноны, у пациентов может появиться черное окрашивание слизистой оболочки прямой и толстой кишок. Этот феномен называется "псевдомеланозом кишки" и в целом рассматривается как безвредный, так как окрашивание исчезает после отмены препарата. Но, по мнению исследователей, занимающихся данной проблемой, псевдомеланоз следует рассматривать как признак злоупотребления слабительными средствами, содержащими антрахиноны.

Длительное использование слабительных этой группы может способствовать образованию анальных трещин, обострению геморроя.

Описаны изменения, которые известны под названием "слабительная толстая кишка" и проявляются усилением запоров. Рентгенологически при этом определяется понижение моторики, отсутствие или снижение гаустрации или спазм отдельных сегментов, гистологически - уменьшение толщины стенки кишки, атрофия гладкой мускулатуры, повреждение нервных сплетений.

Растительные слабительные раздражающего действия обладают еще одним важным побочным эффектом: развитием привыкания, когда при длительном применении больным требуются все большие дозы препаратов. Известны случаи, когда, начав принимать по 2 таблетки такого препарата, больные через 3-4 года вынуждены увеличивать дозировку до 5-10 таблеток.

В последние годы появились многочисленные экспериментальные работы, посвященные фармакологической и токсикологической оценке антрахинонов. В опытах на мышах получены данные об индуцировании антрахинонами опухолей кишечника. В проведенных эпидемиологических исследованиях получены результаты, позволяющие предположить связь между возникновением рака кишечника и хроническим приемом растительных слабительных средств. Авторы указанных работ настаивают на том, чтобы в листке-вкладыше к этим препаратам содержалась специальная информация, предостерегающая от их длительного применения.