[B.A. АЛМАЗОВ], О.А. БЕРКОВИЧ, М.Ю. СИТНИКОВА, Е.В. ВОЛКОВА, Е.А. БАЖЕНОВА. М.З. АЛУГИШВИЛИ, И.А. ТОЛСТОВА, К.А. ХМЕЛЬНИЦКАЯ, Е.В. ШЛЯХТО

Кафедра факультетской терапии и Институт сердечно-сосудистых заболеваний Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова

Журнал КАРДИОЛОГИЯ (KARDIOLOCIYA), 5, 2001

В настоящее время отмечается большой интерес к изучению нарушений функции эндотелия при разных формах ИБС и ее осложнениях. Состояние эндотелия при этом характеризуется как дисфункция, проявляющаяся снижением дилатации сосудов и нарастанием вазоконстрикции, активацией системы цитокинов и нарушением тромборезистентности сосудистой стенки [1-3].

В ряде исследований установлена связь возникновения и прогрессирования эндотелиальной дисфункции (ЭД) с возрастом. Прирост дилатации плечевых артерий в ответ на увеличение кровотока среди лиц без факторов риска атеросклероза остается относительно стабильным у мужчин до 40 лет, у женщин до 55 лет, а затем снижается приблизительно на 0,21% в год [4-12]. У больных ИБС также обнаружено снижение дилатации плечевой артерии, что связывают с нарушением липидного обмена, сахарным диабетом, артериальной гипертензией (АГ) и сердечной недостаточностью (СН) [4, 12--19]. Известно, что дислипидемия приводит к окислительному стрессу, способствующему нарастанию ЭД, следствием чего может быть возникновение острых коронарных событий [20]. Вместе с тем развитие постинфаркгной СН также вносит существенный вклад в стабилизацию нарушений функции эндотелия [21,22]. В большинстве работ оцениваются показатели ЭД у пациентов старше 50-55 лет, однако в последние годы наблюдаются рост заболеваемости ИБС и развитие инфаркта миокарда (ИМ) у людей молодого возраста и ИМ уже не является редкостью у пациентов 35-45 лет. Так, по данным L. ChoudhuryuJ. Marsh [23], в США 10% всех случаев ИМ приходятся на лиц моложе 45 лет, причем в этой группе больных преобладают мужчины.

Целью исследования явилась оценка выраженности ЭД у мужчин, больных ИБС, перенесших ИМ в разном возрасте, в зависимости от наличия СН.

В исследование были включены 97 мужчин больных ИБС, перенесших ИМ, и 40 здоровых мужчин. Все обследованные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 60 пациентов, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет, во 2-ю группу - 37 пациентов, перенесших ИМ в возрасте старше 45 лет, 3-ю (контрольную) группу составили 40 здоровых мужчин. Обследование проводилось через 6 мес и более после перенесенного ИМ, диагностированного на основании данных клиники, изменений ЭКГ, лабораторных показателей и данных эхокардиографии. Для исключения ИБС у всех мужчин, вошедших в контрольную группу, были выполнены регистрация ЭКГ, велоэргометрия и эхокардиография. Пробы крови брали натощак. Показатели липидного обмена определяли энзиматическим колориметрическим методом с использованием полуавтоматического анализатора ФП-900.

Для определения выраженности ЭД оценивали относительное увеличение диаметра плечевой артерии на ультразвуковом аппарате "Vingmed CPM-800" при проведении пробы с реактивной гиперемией [24, 25] и эндотелиемию по числу циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов [26]. Результаты обработаны при помощи статистического пакета STATIS-Т1СА. Достоверность различий оценивалась по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни, Фишера.

Средний возраст больных, перенесших ИМ в возрасте до 45 лет (1-я группа), на момент обследования составил 45,1 +0,8 года. ИМ развился у них в возрасте 39,9+0,6 года (от 24 до 45 лет). Среди больных этой группы 83,6% больных на момент развития ИМ курили, 59,1% больных имели АГ в анамнезе, у 60,7% один из родителей страдал ИБС. Среднее значение индекса массы тела (ИМТ) в этой группе составило 26,9+0,5 кг/м2. Средний возраст больных, вошедших во 2-ю группу, составил 58,8+1,0 года. ИМ развился у них в возрасте 53,9+ 1,0 гола (от 46 до 69 лет). Из них 70,3% больных на момент развития ИМ курили, у 64,9% была в анамнезе АГ и у 35,8% один из родителей страдал ИБС. Среднее значение ИМТ в этой группе больных равнялось 26,1 +0,7 кг/м3. В контрольной группе средний возраст обследованных составил 41,4+1,4 года. Из них 32,6% человек курили, у 36,9% один из родителей страдал ИБС, среднее значение ИМТ составило 25,4+0,5 кг/м2. Средние значения ИМТ во всех группах обследованных не различались.

У больных ИБС среднее значение уровня общего холестерина (ХС) составило 239,9+6,8 мг/дл. Этот показатель был достоверно выше в 1-й группе по сравнению как со 2-й группой, так и со здоровыми людьми (254,4+8,7, 213,1+9,2 и 189,3+6,б мг/дл соответственно). Группы больных ИБС не различались по количеству перенесенных ИМ.

У больных 2-й группы функциональный класс (ФК) СН, определяемый в соответствии с классификацией NYHA, был достоверно выше, чем в 1 -и группе (р<0,0001). Как правило, это были больные со II-IV ФК СН. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (определяемая по методу Simpson) у больных, перенесших ИМ в возрасте старше 45 лет, была достоверно ниже, чем у больных 1-й группы, и составила в среднем 0,32+0,01 и 0,47+0,01 соответственно (p<Q, 00001). У здоровых людей ФВ левого желудочка равнялась0,59+0,01 (табл.1).

Относительное расширение плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией у больных ИБС было достоверно меньшим, чем в контрольной группе, --4,2+1,2 и 15,5+2,3% соответственно. У курящих и некурящих больных этот показатель не различался.

У больных, перенесших ИМ в молодом возрасте, относительное расширение плечевой артерии было достоверно меньшим, чем у больных, перенесших ИМ в возрасте старше 45 лет (2,2+1,4 и 8,8+2,1% соответственно; р<0,005). У 27 (27,8%) больных при проведении данной пробы наблюдалась вазоконстрикторная реакция, которая свидетельствует о более тяжелой степени ЭД. У больных с дебютом ИМ в молодом возрасте эта парадоксальная реакция встречалась значительно чаще, чем у больных 2-й группы (36,6 и 12,8% соответственно; р<0,05). Курение не оказывало влияния на частоту вазоконстрикторной реакции. В контрольной группе при проведении указанной пробы наблюдалась только вазодилатация. Не было выявлено и достоверного отличия относительного расширения плечевой артерии в зависимости от наличия АГ, уровня общего ХС и возраста.

У больных ИБС среднее значение эндотелиемии было достоверно выше, чем у здоровых людей (8,9+0,8 и 3,2+0,4 клетки на 100 мкл соответственно; р<0,05), причем в группе больных, перенесших И М в возрасте старше 45 лет, уровень эндотелиемии был выше, чем в группе больных, перенесших ИМ в возрасте моложе 45 лет (13,7+1,8 и б,4+0,б клетки на 100 мкл соответственно; р<0,00002). Выявлена достоверная положительная корреляционная связь между возрастом и уровнем эндотелиемии ; р<0,00005). Курение, АГ и уровень общего ХС не влияли на количество циркулирующих эндотелиоцитов.

Уровень эндотелиемии и выраженность систолической дисфункции левого желудочка были связаны между собой: у больных с ФВ менее 0,35 количество циркулирующих в крови эндотелиоцитов было больше, чем у больных, у которых ФВ была выше (13,2+1,9 и 7,7+0,8 клетки на 100 мкл соответственно; р<0,01). Корреляционной связи между количеством эндотелиоцитов и относительным расширением плечевой артерии ни в одной группе не было выявлено.

Согласно полученным данным, у больных, перенесших ИМ, установлено снижение эндотелийзависимой вазодилатации по сравнению со здоровыми людьми, что совпадает с данными многих исследований [5, 20]. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией позволяет с высокой степенью вероятности судить о состоянии эндотелиальной функции и в коронарных сосудах. В исследованиях ряда авторов [27- 29] получены убедительные доказательства системной дисфункции эндотелия у больных ИБС. Обнаружена тесная связь между изменениями в коронарном русле и реакцией периферических сосудов на эндотелийзависимые вазодилататоры [18, 24, 30-32]. Показано, что тяжесть атеросклеротических изменений плечевых артерий связана с тяжестью этих поражений в коронарных и сонных артериях [18, 24, 30-32]. В связи с этим плечевая артерия может служить адекватной моделью для изучения влияния атеросклероза на функцию эндотелия [33].

Нами установлено более выраженное нарушение эндотелийзависимой вазодилатации у больных, перенесших ИМ в молодом возрасте, что отражает тяжесть ЭД при развитии ИБС до 45 лет. Особенностью больных этой группы является большая наклонность к парадоксальной вазоконстрикторной реакции. Это может свидетельствовать о значительном вкладе ЭД в патогенез ИМ у пациентов молодого возраста [34]. Причиной снижения эндотелийзависимой вазодилатации у больных молодого возраста является более выраженная гиперхолестеринемия, связь которой с ЭД считается доказанной [34-39].

Результаты нашей работы и данные S. Laurent и соавт. [40], J. Cockcroft ч соавт. [41] о состоянии функции эндотелия у больных с АГ совпадают, так как при проведении пробы с реактивной гиперемией мы не нашли различий в изменении диаметра сосуда у пациентов с ИБС и АГ по сравнению с больными ИБС без АГ. Хотя в ряде исследований [15, 42, 43] установлено уменьшение расширения диаметра плечевой артерии у больных с АГ, нами не было найдено различий в уровне эндотслиемии в зависимости от наличия АГ. Возможно, функция эндотелия при ИБМ страдает вследствие повышения АД в меньшей степени, чем в результате при воздействии других факторов.

Согласно данным литературы [44], у курильщиков по сравнению с некурящими людьми при проведении пробы с реактивной гиперемией снижен относительный прирост диаметра плечевой артерии. Считается, что в результате табакокурения подавляется выработка оксида азота, ослабевает антиатеросклеротическая защита, повышается потенциал агрегации тромбоцитов, усиливаются адгезия моноцитов эндотелием и пролиферация гладкомышечных волокон [45, 46]. В проведенном нами исследовании не было обнаружено достоверных различий в содержании циркулирующих эндотелиоцитов и относительном расширении плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией у больных ИБС в зависимости от курения.

Нами выявлено, что у больных ИБС средние значения эндотелиемии были выше, чем у здоровых людей. Этот факт может отражать повреждение эндотелия у больных ИБС. У больных, перенесших ИМ после 45 лет, количество циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов было большим, чем у пациентов, у которых ИМ развился в более молодом возрасте. Известно, что определенный вклад в развитие ЭД вносит развитие СН. Основной причиной нарушения функции эндотелия при СН принято считать снижение напряжения сдвига (shear stress), способствующее уменьшению выработки оксида азота, а также нарас тающее вследствие нейрогуморальной активации влияния вазоконстрикторов [47-49]. В нашем исследовании не было установлено прямой связи между эндотелийзависимой вазодилатацией плечевой артерии и ФК СН, но степень эндотелиемии зависела от нарушения систолической функции левого желудочка, так как у больных с ФВ ниже 0,35 количество циркулирующих в крови эндотелиоцитов было достоверно большим, чем у больных с ФВ выше 0,35. Усиление десквамации эндотелиоцитов при СН может быть следствием цитокиновой активации, которой придается большое значение в прогрессировании этого синдрома [50-53].

В нашем исследовании не было обнаружено связи между табакокурением, гиперхолестеринемией и увеличением числа дескпамированных эндотелиоцитов, хотя многие исследователи считают, что эти факторы усиливают гибель эндотелиальных клеток [45,54-56]. Доказано, что при гиперхолсстеринемии происходит ускорение апоптоза эндотелиоцитов [57] и уменьшается синтез оксида азота в эндотелии [37,39]. В ряде работ обнаружено увеличение числа циркулирующих в крови эндотелиоцитов у больных гипертонической болезнью. Это свидетельствует о том, что АГ вносит вклад в развитие ЭД [58, 59]. Вместе с тем мы не выявили увеличения числа циркулирующих в крови энлотелиоцитов у больных с ИБС и АГ. Наиболее вероятным объяснением отсутствия прямой взаимосвязи между гиперхолестеринемией, АГ, табакокурением, с одной стороны, и уровнем эндотели-смии - с другой, может являться тот факт, что обследованные нами пациенты ИБС имели, как правило, большое количество факторов, влияющих на состояние эндотелия.

1. У мужчин, больных ишемической болезнью сердца, наблюдается нарушение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии, выраженность которой выше в группе пациентов с дебютом инфаркта миокарда в возрасте до 45 лет. В этой группе достоверно чаще встречается парадоксальная вазоконстрикция при проведении пробы с реактивной гиперемией.
2. Количество циркулирующих в крови эндотелиоцитов у больных ишемической болезнью сердца зависит от возраста и степени систолической дисфункции левого желудочка, отчетливо повышаясь при фракции выброса менее 0,35.
3. У мужчин, больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, не выявлено значимого влияния артериальной гипертензии, степени гиперхолестеринемии и табакокурения на эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии и уровень эндотелиемии.

1. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия - острый коронарный синдром. III. Предупреждение обострении ишемической болезни сердца. Статнны и антибиотики. Кардиология 1997,11:4-17.
2. Gibbons G.H. Endothetial function as a determinant of vascular function and structure: a new therapeutic target. Am J Cardiol 1997,79:3-8.
3. Quyyumi A.A. Endothelial function in health and disease; new insights into the genesis of cardiovascular disease. Am J Med 1998;105:32S-39S.
4. Vosel R.A. Coronary risk factors, endothelial function, and atherosclerosis: a review. Clin Cardiol 1997,20:426-432.
5. Vogel RA Brachial artery ultrasound: a noninvasive tool in the assessmeni oftriglyceride-rich lipoproteins.Clin Cardiol 1999;22:Suppl 2:1134-1139.
6. Gerhard M" Roddy M.A., Creager S.J., CreagerM.A. Aging progres-sively impairs endothelium dependent vasodilatation in forearm resistance vessels of humans. Hypertension 1996;27:849-853.
7. Vita J.A., Treasure C.B., Nabel E.G. el al. Coronary vasomoior responses to acetylcholine relate to risk factors for coronary aner. disease. Circulation 1990;81:491-497.