"ТО ЧТО БЫЛО, СОХРАНИМ" - НЕ ПОЛУЧИТСЯ
С самого начала представители Территориального фонда напомнили, что медики - работники госучреждения, соответственно все требования, которые исходят как от Правительства РФ, так и от Федерального фонда ОМС, они обязаны исполнять. Смысл оговорки стал понятен позднее.
С 1 января 2005 года единый социальный налог снижается со ставки 3,6 процента до 2,8. Кроме этого, увеличится доля перечисления в Федеральный фонд - до 0,8 процента. Нижегородской области достается только 2 процента.
Как известно, в каждом регионе есть доля выпадения доходов. В Нижегородской области она составляет около 600 - 700 миллионов рублей. И хотя Правительство РФ будет компенсировать потери дотациями и субсидиями, по расчетам Федерального фонда ОМС, в наш регион планируется перечислить всего 489 миллионов рублей. Поэтому, учитывая дефицит средств, финансирование целевых региональных программ, на которые в этом году было потрачено 255 миллионов рублей, в 2005 году фондом производиться не будет.
Бюджет Территориального фонда ОМС как был в прошлом году 5 миллиардов рублей, так и в 2005 будет равен этой сумме. Значит все повышение заработной платы (которое предусматривается с 1 января на 20 процентов), фактически произойдет за счет реструктуризации сети здравоохранения, то есть за счет снижения объемов по оказанию медицинской помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях.
Хорошая новость заключается в том, что в проекте обязательного бюджета сумма платежей на неработающее население возрастает. И если в этом году они составляют 2,5 миллиарда рублей, то на 2005 год контрольная сумма, которую фонд ввел в проект своего бюджета, и в проекте областного бюджета она тоже есть, равна 2,7 миллиарда. Но, опять-таки, на сегодняшний день, имея 5 миллиардов рублей по всем доходам фонда, наш регион не дотягивает до минимального подушевого норматива на одного жителя. Так как если программой ОМС предусмотрено финансирование в объеме 1,5 тысячи рублей, то у нас 1,4.
- Жить, конечно, будет тяжело. Мы все это прекрасно понимаем, - сказала в своем выступлении исполнительный директор Территориального фонда ОМС Елена Хлабутина. - Поэтому у меня сразу будет ко всем просьба - нам с вами надо будет оптимизировать сеть таким образом, чтобы хорошо прожить в 2005 году и при этом сделать так, чтобы суметь повысить тарифы. А без реструктуризации сети, сделать этого не сможем. Поэтому когда вы сдаете сетевые указатели, обращайте на это внимание. Давайте находить компромисс общими усилиями.

О ЛЬГОТНЫХ ЛЕКАРСТВАХ ЗАМОЛВИЛИ СЛОВО
В пакете законопроектов, подготовленном Правительством РФ, сказано, что у Территориального фонда появляется еще одна функция - введение дополнительного льготного лекарственного обеспечения. То есть будет действовать та же модель лекарственного страхования, которая действует у нас на территории Нижнего Новгорода, Бора, Дзержинска и Балахны, через страховые компании. Федеральный фонд ОМС уже озвучил общую сумму, которая будет выделена на все субъекты РФ на льготное лекарственное обеспечение (по федеральным льготам). Она равна 50 миллиардам рублей. Контрольная цифра на нашу территорию неизвестна, но если судить по численности льготников Нижегородской области, то может быть получено от 1400 миллионов рублей до 1600. Это большие деньги, по сравнению с тем, что сейчас выделятся на льготников.
- Эти средства позволят увеличить количество посещений и активизировать работу амбулаторно-поликлинического звена, - прокомментировал заместитель исполнительного директора ТФ ОМС Владимир Клименко. Ни для кого не секрет, что на сегодня основная причина госпитализации, особенно в ЦРБ и участковых больницах, это возможность оказания помощи социально незащищенным категориям граждан для получения льготного лекарственного обеспечения. По общероссийским данным, в сельских районах до 80 процентов граждан госпитализированы по социальным показаниям. А введение данной льготы позволит уменьшить этот процент и повысить значимость амбулаторно-поликлинического звена.

ФИНАНСЫ И СЕГОДНЯ МОГУТ ЗАПЕТЬ РОМАНСЫ
- На сегодняшний день Территориальный фонд долгов перед лечебными учреждениями и страховыми компаниями не имеет, - сообщила исполнительный директор ТФ ОМС Елена Хлабутина. - То есть все получили авансирование за октябрь в объеме 80 процентов, а представите реестры, с вами рассчитаются за этот месяц в полном объеме. Но есть большая проблема. Она будет у всех - и у фонда, и в том числе у лечебных учреждений. На сегодняшний день нам должны фактически 360 миллионов по страховым взносам за неработающее население. Из Пенсионного фонда за 2 месяца не поступало денег. Вся проблема в том, что финансирование платежей за неработающее население ежемесячно составляет 211 миллионов рублей, а за сентябрь 80 миллионов от этой суммы не поступило. И Пенсионный фонд тоже не отдал свои причитающиеся деньги за неработающих пенсионеров в объеме 30 миллионов рублей. По октябрю месяцу ни копейки к нам не поступило. Министерство финансов нам обещает проплатить все деньги - притом сразу.

У СЕМИ НЯНЕК
На совещании большое количество времени уделялось обсуждению двух вопросов. Один из них - фонд передает функции страховщика работающего населения страховым медицинским компаниям. А по неработающему населению на 2005 год страховщиком остается страховая организация "Макс - М".
На данное время Территориальный фонд ОМС заключил договора с семью страховыми медицинскими компаниями. И теперь лечебные учреждения Нижегородской области должны со всеми ними подписать договора на оказание лечебно-профилактической помощи. Для того, чтобы с 1 января 2005 года предоставлять счета и реестры той компании, в какой застрахован обратившийся в больницу или поликлинику пациент. Фондом предприняты все меры, которые позволят без привлечения дополнительных трудовых ресурсов сформировать реестры с помощью программных средств, которые ЛПУ имеют. Если же какому-нибудь лечебному учреждению поставили программные средства, не позволяющие сформировать реестры больных по страховым компаниям, то нужно обратиться к разработчику. Также представители фонда посоветовали, что нужно в оставшиеся два месяца опробовать работу этой программы, чтобы ни случилась ситуация - февраль на дворе, а ничего не получается.
Как сообщил Владимир Клименко, по состоянию на 1 октября количество работающего населения, в отношении которых перезаключены договоры обязательного медицинского страхования, составляет 1 миллион 165 тысяч 438 человек. А новые полисы получили примерно 49 процентов из них. Сам полис внешний вид свой не изменил, только вверху появилась надпись о принадлежности его и лица застрахованного к конкретной страховой медицинской компании. Кроме этого, в целях контроля по номеру к принадлежности документа к регистру страховой организации, для каждой из 7 компаний внесен определенный разброс цифр.
А что же изменится в работе лечебных учреждений с введением нового закона об ОМС и в связи с передачей функций страховщика? Во-первых, будут спрашивать более жестко и с пациента, и с лечебного учреждения. Со следующего года гражданин, обратившийся за медицинской помощью, будет теперь обязан (!) предъявить полис ОМС. Раньше был некоторый либерализм по отношению к обратившемуся в лечебное учреждение без полиса. Единственное исключение - оказание экстренной неотложной помощи без полиса. Но или родственники, или сам пациент должен указать, в какой застрахован компании.
С лечебных же учреждений будут больше спрашивать страховые компании, на которые ложится функция защиты интересов застрахованных и реализация их прав. Так же они будут, как и Территориальный фонд, проводить планово-целевые проверки... 7 врачей-экспертов в течение месяца будут посещать каждое лечебное учреждение! Плюс к этому за территориальным фондом полностью сохранилась функция по контролю за целевым и рациональным использованием средств ОМС, так что и они будут проводить проверки. Территориальный фонд вышел с предложением к страховым компаниям (и этот вопрос сейчас обсуждается), чтобы плановые проверки проводились одновременно. В период с 25 по 30 число каждого месяца врачи-эксперты будут приходить на целевые проверки по работе лечебного учреждения за предыдущий месяц.

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ
Руководители амбулаторно-поликлинических учреждений всегда выступали за то, чтобы их персоналу платили не по единицам посещений, а в зависимости от специальности - и их пожелания были услышаны. Территориальный фонд и Минздрав Нижегородской области планируют перейти к оплате амбулаторно-поликлинической помощи по врачебным специальностям.
Кроме этого, в бюджете Территориального фонда на 2005 год предусмотрены средства на расходы по подготовке и переквалификации врачей в размере 1,5 миллиона рублей. Механизм перечислений пока только разрабатывается. Но эти деньги, по мнению представителей фонда, будут значительным подспорьем для лечебных учреждений. Главврачам не надо будет напоминать (как приходится сейчас) о необходимости учить свой персонал и направлять их на переподготовку при истекающих сроках удостоверений о повышении квалификации и сертификатов.

КАК ЗАРАБОТАТЬ ДЕНЬГИ ДЛЯ БОЛЬНИЦЫ
Второй наиболее обсуждаемый вопрос касался самой животрепещущей темы - это выплата заработной платы. Как известно, с 1 сентября 2003 года введен временный порядок финансирования ЛПУ, участвующих в системе ОМС, и израсходованных ими средств. И результаты за 9 месяцев текущего года таковы - 206 лечебных учреждений из 335 заработали себе средства на оплату труда. При этом 124 лечебных учреждения сформировали фонд оплаты труда выше начисленного более чем на 110 процентов. А 104 - заработали от 100 до 105 процентов от начисленного. И 129 - средств на заработную плату не заработали. Кроме того, Арзамасская, Балахнинская, Дивеевская, Краснооктябрьская, Городецкая, Дальнеконстантиновская, Пильненская, Тоншаевская центральные районные больницы и БСМП (больница скорой медицинской помощи) города Дзержинска практически денег не зарабатывают вообще.
- А расчет тарифов за этот период производился на основании действующих штатных расписаний, где фонд оплаты труда включал в себя все надбавки выплаты и доплаты, которые регламентируются приказами Минздрава и соответствующими законодательными актами местных органов самоуправления, - пояснила начальник планово-экономического отдела ТФ ОМС Ольга Миронова. - С 1 января этого года произошла индексация тарифов по статье оплаты труда по амбулаторно-поликлиническому звену - на 30 процентов, а во врачебных амбулаториях - в 2,3 раза. То есть все-таки была учтена при индексации работа лечебных учреждений, которые получали надбавку за сельские условия работы. То есть тарифы приближены к фонду оплаты труда.
Так почему же не все лечебные учреждения все-таки зарабатывают деньги?
Первая причина - это не выполнение своих же заявленных объемов по оказанию медицинских услуг. Ольга Борисовна привела в пример одно лечебное учреждение, где по амбулаторной помощи выполнено по оплате лечение всего 22 процента от объема, а по стоматологии - 12. При этом заработная плата выплачена не только полностью, но были значительные надбавки за сложность, напряженность и увеличение объема работы. Вот откуда берется перерасход заработной платы. То есть главный врач не воспользовался своим правом регламентировать назначение выплат, надбавок и различных доплат, учитывая выполнение объемов работы.
- Вторая причина - сетевые показатели выполняются, но при этом штатная численность превышает нормативы, - продолжила она. - Многие даже не знают, что такое сравнительная или сопоставительная таблица штатных должностей. Нужно определиться, какую штатную численность должно содержать ваше учреждение при системе, которая существует на данное время.
Третья причина - это нехватка кадров, юридических лиц врачей. Поэтому помощь оказывается медицинским персоналом, который не имеет сертификатов на данный вид деятельности, и, естественно, в реестр не включается и оплате не подлежит. Но заработная плата выплачивается.
- Вы помните, когда приняли тарифы, проводились выездные кустовые совещания. Мы рассказывали о том, что если сформирован фонд оплаты труда значительно выше, то не надо спешить выплачивать премии по итогам квартала или месяца, - обратилась она к главврачам. - А нужно формировать резерв для оплаты отпускных и на тот период, когда идет снижение объемов (так называемая сезонность). Вы об этом все прекрасно знаете, но, к сожалению, на практике, как показывает время, это не выполняете. И когда персонал с мая по сентябрь уходит в отпуск, а резерва отпускных нет, а зарплату начислять надо, то вы берете деньги из сумм, перечисленных на медикаменты, питание и мягкий инвентарь.
К тому же превышаются нормы начисления персоналу, работающему по совместительству. То есть табелируется до 23 - 25 часов в сутки. Зарплату по совмещению выплачивают до 3 ставок. Бывают случаи, когда врачи совмещают должность медсестры, а им начисляют за совмещение 50 процентов ставки врача. То есть, если это сравнить с зарплатой медсестры, то получается 75 проц., а если врач высшей категории, то и вся ставка медсестры. Хотя всеми документами регламентируется оплата по совмещению в пределах 50 процентов от временно свободного места, в независимости от того, сколько сотрудников эту должность между собой делят.
- При проверках ЛПУ, проведенных службой нашего фонда, все эти недостатки, как правило, отмечают, указывают в актах, вы с ними знакомитесь и акты подписываете. Но, к сожалению, не исправляете, потому список не зарабатывающих ЛПУ не уменьшается, - подытожила Ольга Борисовна. - А учитывая, что у фонда дефицит средств на выполнение программы ОМС на 2005 год, то, не проведя оптимизации, нам денег не хватит на повышение тарифа. Все пойдет на выплату заработной платы.
Исполнительный директор ТФ ОМС Елена Хлабутина добавила:
- Все это может привести к ситуации 98-го года. Тогда пациенты приходили на лечение с пакетом лекарств, медицинского инвентаря, с едой, с собственной подушкой и одеялом. Если на сегодняшний день не контролировать заработную плату, то будет кредиторская задолженность по медикаментам больше чем сейчас. В несколько раз. Я понимаю ваши эмоции. Знаю - низкая заработная плата у врачей. Но лучше самим сделать аудит своего учреждения. Коммерческие страховые компании будут с вами разговаривать не как территориальный фонд, который понимает ваши проблемы и готов идти на компромисс, а через суд.

ВМЕСТО ПОСЛЕСЛОВИЯ
Во время совещания из зала раздавалось много вопросов и горьких замечаний по поводу нововведений, но запомнилось одно:
- Скажите мне, а для чего нужны страховые организации? Для зарабатывания так называемых денег? А нас ограничивают в зарабатывании и ограничивают в расходах, - сказал один из главврачей. - Скажите мне, если мой фонд заработной платы не вызывает проблем, то какое дело фонду и тем более страховой организации, сколько я буду врачам платить? И вот эти постоянные проверки - они будут каждый месяц по 5 дней, а кроме этого, раз в два года Территориальный фонд, каждый квартал филиал. И все будут подозревать, что мы деньги куда-то там прячем. Я понимаю, что бюджетно-страховая медицина - это что-то несъедобное, такого не может быть! Но ладно, сделали ее так или иначе, но давайте решим - или мы в рынке и зарабатываем, тратим и делаем что-то, или мы берем под козырек указания свыше - не платим, теряем последних людей и останавливаем всяческую медицинскую помощь.
На что прозвучал ответ:
- Да, жизнь главных врачей ЛПУ в государственной системе не становится с каждым годом легче. Да, прибавляется количество проверяющих. Но, уважаемые руководители, таково на сегодня действующее законодательство РФ. И мы с вами как государственные служащие, как руководители государственных, а не частных учреждений обязаны его выполнять.
То есть с чего начали, тем и закончили - вечной песней: мы люди подневольные...

Ирина ФЕЩЕНКО.