Как избежать ошибок в реформировании здравоохранения? Какими должны быть приоритеты в лекарственном обеспечении? К чему приводит противостояние чиновник - ученый? Об этом и других общественно значимых сторонах здравоохранения мы беседуем с директором Гематологического научного центра РАМН, акад. Андреем Ивановичем ВОРОБЬЕВЫМ.
- Андрей Иванович, с чего, на ваш взгляд, стоит начать работу новому Министерству здравоохранения и социального развития в нынешней непростой экономической ситуации?
- Когда министерство заработает в полную силу, первое, что он должен определить, это свои цели. В стране умирает людей больше, чем рождается, старые люди живут на 15-20 лет короче, чем в передовых странах. Умирают не от голода, а от болезней. Вопрос о повышении рождаемости - отдельный, глубоко социальный. Но и его решение не может быть отделено от медицины.
Что же касается высокой смертности, то надо напомнить: в нашей стране есть контингенты населения, и не только "кремлевка", которые благодаря научно поставленной медицине живут так же долго, как в Финляндии, Японии, т.е. на 25 лет дольше, чем в среднем по России. Одним из первых шагов нового правительства должен быть запрет на рекламу табака и алкоголя. Табак - важнейшая причина большинства часто встречающихся опухолей. Есть государственная задача - добиться продления жизни населения, и сделать это необходимо максимально быстро. Научные предпосылки для этого есть все. Население должно услышать, что Министерство здравоохранения и социального развития эти задачи решать будет. Борьба с болезнями распадется на ряд конкретных проблем, которые решаемы. И тут лекарственная политика сыграет важнейшую роль.
РАМН ежегодно готовит доклад о здоровье нации. С ним должен выступать Президент России, который при существующей конструкции власти отвечает за здоровье страны. По регионам соответствующие доклады должны делать губернаторы, мэры.
В области лекарственного обеспечения следовало бы сделать для начала простую вещь: ввести централизованные закупки противоопухолевых препаратов. Это препараты целевого назначения, и они не могут разойтись на сторону, они никому, кроме больных, не нужны. Такая схема была в бедной Румынии еще 30 лет назад. Все противоопухолевые препараты закупаются централизованно и рас-пределяются по клиникам и амбулаториям, для этого у нас есть все организационные структуры, работают главные онкологи регионов, областей, городов. Если к центральным институтам, которые должны быть "головными" по проблемам, подойти конструктивно, то их оргметодотделы получат рычаги управления, они смогут отвечать за результаты онкологической помощи в стране.
Следующий вопрос - надо избежать невыполнения Перечня ЖНВЛС. С деньгами всегда были и будут трудности, но на лекарствах из списка это отражаться не должно - их надо давать строго по необходимости, слушаться специалистов, обсуждать, а не командовать.
Всегда есть пути, как хорошо работать в режиме экономии. Даже один знающий и бескорыстный человек может сделать очень много. К примеру, в Хьюстоне (США) врач и ученый Дональд Пинкель создал программу лечения острого лейкоза для бедных детей - мексиканцев, с использованием набора недорогих лекарств. Он стремился вылечить как можно больше детей, и общий результат такой программы очень хороший: процент выздоровления немногим меньше, чем сообщаемый медицинскими центрами, где средства на лечение практически не ограничены.
- А, собственно, что сейчас мешает так поступать?
- В научном плане для этого есть все предпосылки. В РАМН сосредоточенны лучшие научные институты страны. Они все работают на мировом уровне. Образование пока тоже было хорошим, а медикаменты у нас с западом общие. Так что результативность работы клиник НИИ хорошая, но кто ее будет тиражировать, распространять? Это могут делать только специалисты институтов РАМН. Министерство здравоохранения и социального развития сегодня медицинской академии не замечает, но тиражировать передовые медицинские технологии кроме РАМН некому.
- Вернемся к частым болезням и участковым врачам. Что делать здесь?
- Сегодня врач общей практики - важнейшее звено в цепи диагностической и лечебной службы, он может играть решающую роль в профилактической работе. Участкового врача невозможно уже сделать земским, с каким бы уважением к ним ни относились. Земская медицина - медицина "жалоб", а мы должны распознать болезнь до жалобы. Если мы хотя бы один раз в год будем осматривать пациентов - смертей от таких опухолей, как меланома, практически не будет! Не будет запущенных лимфогрануломатоза, лимфосарком, туберкулеза, гипертоний, инфарктов!!! А на ранних стадиях все эти болезни хорошо лечатся, и это огромный резерв увеличения продолжительности жизни. Не говоря уже о том, что лечение запущенных случаев во много раз дороже. Участковый врач объяснит людям, в противовес рекламе, что загар - это старт множества болезней, т.е. будет заниматься профилактикой: когда-то это был лозунг, теперь - способ экономично, разумно тратить деньги. А это значит, нужны осмотры, рентгеноскопия, патронаж беременных, разумное, рациональное назначение лекарств. Таким образом, при наличии достойной диспансеризации мы можем увеличить продолжительность жизни лет на 25.
Важно отметить, что за последние 10-15 лет произошли принципиальные изменения в медицине, т.к. в связи с молекулярной расшифровкой существа большинства болезней их диагностика и лечение стали молекулярными, а не по жалобам и обращаемости. Эта новая медицина у нас есть. Именно молекулярное понимание болезней ляжет в основу реформ здравоохранения, а не какие-либо другие предложения. Будет это сейчас или - с опозданием, не знаю.
- Формулярный комитет, которым вы руководите, работает уже три года. Вы по правильной дороге идете? Как вводятся в него новые ЛС и по какому принципу выводятся препараты? Что будет с перечнем после реформы?
- Такие списки лекарств жизненно необходимы, и ими должно быть обеспечено население страны. Есть похожий опыт и в других странах. Существуют, с одной стороны, здоровье людей и интерес населения. C другой - фармацевтические фирмы, которые выпускают лекарства для здоровья, но при этом хотят зарабатывать деньги. Ничего нет оскорбительного, но интересы больного и фармацевтической компании не абсолютно совпадают. Поэтому больные сталкиваются с рекламой как полезных, так и вредных лекарств. Впрочем, наряду с никчемными пищевыми добавками открываются новые антибиотики, которые просто переворачивают отношения с микробным миром. Появляются уникальные препараты, в частности противоопухолевые, которые уничтожают опухоли на уровне молекул, - после лечения даже следов опухоли не находят. Созданы кровоостанавливающие средства, которые приведут к тому, что потребность в бинтах резко сократится.
Значит, должен быть некий экспертный отбор лекарств специалистами, которые говорят, что без некоторых препаратов обществу жить нельзя, их отсутствие приведет к гибели людей. Доступность таких лекарств должно гарантировать государство. Другие лекарства облегчают жизнь, но жизненно необходимыми не являются. Допустим, препараты от бессонницы - это мучительное состояние, от которого не умирают, но лечение симптома лекарствами, может оказаться опаснее самого симптома.
Формулярный комитет из тысяч препаратов, выбирает жизненно важные, и их оказывается не больше 300-400. Если будет очень трудно с деньгами, надо использовать препараты, к примеру, требующие более частого приема, но обеспечивающие тот же эффект. Зато эти медикаменты стоят дешевле.
В принципе, созданная система госгарантий по обеспечению лекарствами работоспособна и, безусловно, полезна. Авторитет у перечня огромный. Его можно корректировать, но изменять систему, которую создавали крупнейшие специалисты страны, не стоит. Хотелось бы подчеркнуть: каждое решение по внесению препарата в перечень принимается только при полном консенсусе. Даже несогласие одного члена Формулярного комитета не позволяет препарат включить в список. Конечно, фирма "проталкивает" свой препарат, но, допустим, она может подкупить одного члена комитета, группу специалистов, но не весь комитет. В трудных случаях на заседание приходит независимый эксперт. Как комитет проголосует за медикамент, который отвергает эксперт?
Теперь о коррекции перечня. Часть препаратов выводится из него по причине появления аналогов, более сильных, эффективных. Так происходит с антибиотиками, кардиотоническими средствами, с психотропными лекарствами. Появляются перекрывающие лекарства. Но вывод препарата из списка требует огромной осторожности. Приходится учитывать, что существуют привычки у врачей и больных, особенно у пожилых людей, которые ломать не очень-то правильно.
Вводят препарат следующим образом: поступает заявка от фирмы, она предоставляет материалы по уже испытанному препарату, есть литература; препарат отправляется на экспертизу. Эксперты проверяют и предлагают или не предлагают его в перечень.
Думаю, что и при замене льготных препаратов на деньги перечень все равно останется. Должны же знать органы здравоохранения регионов, на что стоит тратить деньги, а на что нет.
- По большому счету организационная работа - дело весьма неблагодарное. Никаких тебе восхищенных взглядов пациентов, никаких аплодисментов. В свое время вы тоже попробовали себя в роли министра здравоохранения. Это время для вас, как для врача, потерянное?
- Ни в коем случае. Знаете, "черной" работы не бывает. Водоносом был, конюхом, маляром... В 1991 г. был директором уважаемого института, академиком РАМН, но вокруг началось такое разрушение всего и вся... что было делать? Медицина выстояла, потому что в ней удалось сохранить научные медицинские институты, а в других отраслях и систему порушили, и специалисты уехали. Приказ от 26.11.92 об отдельном финансировании дорогостоящего лечения, сложных технологий, который был подготовлен в это время, дорогого стоит. Ни один лечебный НИИ не был закрыт. Удар по здравоохранению удалось смягчить. Так что время в Минздраве не было пропащим. Кстати, секретари министра знали: члены академии в приемной не ждут ни при каких условиях. Соблюдалось.
- Но ведь все вопросы опять упрутся в отсутствие денег...
- Разговоры о деньгах надо прекратить. Их в стране много. Деньги, очень большие, отчислены населением на медицину из своих зарплат. Но нет выверенной программы траты этих денег, и не определены цели. А кораблю, который не знает, куда плыть, попутный ветер не поможет.
Интервью И. Власовой.
"Фармацевтический вестник", N 25, 2004 г.