В Научном центре им. академика В.В. Вахидова Министерства здравоохранения Республики Узбекистан проведены исследования, убедительным образом доказавшие, что своевременное оказание специализированной ангиохирургической помощи больным с повреждениями сосудов существенно снижает летальность и повышает качество жизни. Результаты этой работы обобщены в статье А.В. Трынкина. Сегодня мы предлагаем вниманию наших читателей обзор, подготовленный по материалам данной публикации.
Лечение повреждений сосудов до настоящего времени остается достаточно сложной проблемой. Это объясняется как возникающими при этом организационными моментами, так и собственно хирургическими проблемами. Постоянное увеличение числа пострадавших с повреждениями сосудов выводит эту проблему в разряд существенно важных социальных задач. Часто на первый план выступают вопросы профилактики и лечения острой ишемии конечности, возникшей у больных с тяжелым геморрагическим и травматическим шоком. А на результаты восстановительных операций большое влияние оказывает наличие микробного загрязнения раны в зоне выполнения реконструкции.
Остро стоит проблема восстановления изолированных и сочетанных повреждений сосудистых магистралей, а также выбора трансплантата при необходимости протезирования сосудов большого диаметра. Мало изученными остаются отдаленные результаты реконструктивных операций подобного характера, их зависимость от характера ранения, тяжести ишемии и вида выполненной операции.
Автор статьи анализирует контингент оперативных больных с точки зрения половозрастных критериев, а также характера полученных повреждений и их локализации. Большинство оперированных больных имели повреждения сосудов конечностей (92%), и только 15% пострадавших имели ранения сосудов шеи, аорты и полых вен. В основном это были мужчины работоспособного возраста. У большинства из них в момент осмотра наблюдались явления острой кровопотери, в половине случаев сопровождавшиеся геморрагическим и травматическим шоком.
В результате обследования выяснилось, что огнестрельные ранения и тупая травма значительно чаще сопровождаются тяжелой степенью ишемии конечностей, при колото-резаных повреждениях этот показатель в 4,5 раза ниже.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.
Традиционные методы диагностики, используемые в плановой сосудистой хирургии, при острой травме непригодны вследствие общего тяжелого состояния пациента, отсутствия необходимой аппаратуры на выезде, а самое главное, в связи с острейшим дефицитом времени при нарастающей ишемии конечности. В таких случаях наиболее целесообразным является использование следующего комплекса диагностических мероприятий: физикальные методы, ультразвуковая допплерометрия и ультразвуковое сканирование, радиоизотопная ангиография, рентгеноконтрастная антиография, интраоперационная ревизия сосудов в области ранения. Существенное значение имеет выявлениеповышением гормонов и биогенных аминов в крови, увеличивается содержание миоглобина, АКТГ, кортизона, адреналина и норадреналина, серотонина, гистамина, среднемолекулярных пептидов. Наблюдается активация гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем. Увеличение концентрации миоглобина примерно в 40 раз свидетельствует о глубоком гипоксическом изменении мышечных клеток. Все эти обстоятельства повышают риск восстановительных операций. Исходя из этих обстоятельств, автором статьи рекомендуется проводить предварительную сочетанную, а также регионарную гемосорбцию, что заметно нормализует содержание форменных элементов в оттекающей из пораженной конечности венозной крови, а также нормализует показатели углеводного обмена. Эти же мероприятия снижают наличие токсических метаболитов в крови.
Выбор метода хирургического вмешательства зависит от общего состояния больного, степени ишемии конечностей, уровня, характера и протяженности травмы сосудов, степени вовлеченности в патологический очаг прилежащих анатомических структур, наличия инфекционного процесса. Противопоказанием к реконструктивной операции автор статьи считает необратимую ишемии конечности.
РЕШЕНИЕ ПРИНИМАЕТ ХИРУРГ
Наиболее сложной группой пострадавших являются лица с ранениями грудного и брюшного отделов аорты. При этом решающее значение имеет срочность операции. С целью выяснения локализации и характера повреждения аорты рекомендуется использовать максимально широкие доступы. Примерами тому служат полная срединная стернотомия при травме дуги аорты, широкая переднебоковая торакотомия слева при ранениях нисходящей аорты и полная срединная лапаротомия при повреждениях брюшной аорты. При повреждениях верхней и нижней полых вен широта операционного доступа также носит решающий характер. Целостность вен при этом восстанавливается наложением бокового шва.
Особую группу пострадавших составляют больные с ранениями шеи. Хирургическая тактика при этом зависит от наличия активного кровотечения из раны, что диктует немедленное вмешательство по его остановке и срочное выполнение хирургической операции. Одновременно проводится активная антибактериальная терапия. При отсутствии активного кровотечения вид восстановительной операции выбирается в зависимости от характера повреждения и его протяженности. Чаще всего целостность сосудов восстанавливается наложением бокового и циркулярного швов. В определенных случаях выполняется аутовенозное протезирование. Лигатурные операции применяются при повторных аррозивных кровотечениях из общей и наружной сонных артерий.
Особенно сложна тактика в случае с повреждением позвоночной артерии. В этой ситуации автор статьи предлагает оригинальную тактику операции с обнажением 1-го сегмента позвоночной артерии в месте отхождения ее от подключичной, артерия мобилизируется и легируется. Кровотечение останавливается пальцевым прижатием. Затем позвоночный канал пломбируется специальной массой (смесь воска с гемостатической губкой). Эта манипуляция надежно останавливает кровотечение из костного канала. Далее место ранения укрепляется близлежащими мышцами. Результаты, как правило, достаточно хорошие.
В отношении повреждения сосудов плечевого пояса и верхних конечностей выявлена прямая зависимость степени ишемии конечностей от вовлечения в процесс окружающих анатомических структур и обширности травмы. Хирургическая тактика диктуется операционной ситуацией, интраоперационная ревизия сосудов показывает, что в основном имеет место полное пересечение сосудистой магистрали. Восстановление кровотока осуществляется наложением циркулярного шва, в ряде случаев наложен боковой шок и только в 1,7% случаев выполняется боковая аутовенозная заплата.
Решающее значение имеет адекватное восстановление прерванных нервных стволов путем наложения традиционного эпиневрального шва, реже выполняется периневральный шов. Наличие размозженной инфицированной раны является показанием к наложению ранних вторичных швов нервов, которое выполняется сразу же после заживления основной раны. И в этом случае исход лечения находится в прямой зависимости от вовлечения в процесс окружающих анатомических структур, важнейшими из которых являются нервные стволы. Результат операции напрямую зависит от адекватного восстановления кровотока конечности и оптимального восстановления нервных стволов.
ПРОГНОЗ БЛАГОПРИЯТНЫЙ
Анализ характера повреждений сосудов скарповского треугольника (ОБА, ОБВ) выявил преимущественно изолированное повреждение общей бедренной артерии. При повреждении сосудов дистальнее глубокой артерии бедра на первый план опять-таки выступают симптомы острой ишемии конечностей. Замечено, что если при повреждении сосудов верхней трети бедра в подавляющем большинстве случаев диагностировано повреждение общей бедренной артерии, то дистальнее превалировала сочетанная травма с сопутствующим повреждением вен и костей. Сопоставление степени и длительности ишемии, а также степени вовлечения в процесс окружающих анатомических структур выявило прямую зависимость этих факторов.
Анализ отдаленных результатов восстановительных операций показал, что на верхних конечностях рецидив ишемии возникает примерно у 30% больных. Причиной этих рецидивов является разрастание интимы в области наложенных анастомозов, а также нарушения, связанные с повреждениями нервов (атрофия, невриномы). В течение наблюдаемого года эти рецидивы снизили первоначальную эффективность операций примерно на 17%. Следует отметить, что при сочетанных повреждениях верхних конечностей результаты операции в отдаленном периоде, в первую очередь, зависят от регенерации нервных стволов.
В конечном итоге исследования, проведенные автором статьи, убедительно свидетельствуют о том, что при оказании специализированной ангиохирургической помощи пациентам с повреждениями сосудов значительно улучшилось качество их жизни. Кроме того, налицо существенный прогресс в качестве самой ангиохирургической помощи пострадавшим с ранениями сосудов. Подтверждением тому является статистика благоприятных исходов этих операций с выраженной положительной динамикой в течение 20 лет; с 1990 по 2001 год прирост благоприятных исходов у больных с повреждениями магистральных сосудов составил 11,2%, число неудач снизилось до 3,2%. Именно поэтому разработанная автором статьи и его коллегами в Научном центре им. акад. В.В. Вахидова (Республика Узбекистан) имеет полное право быть внедренной в широкую клиническую практику.
Обзор подготовлен Н. Ф. Губановой
|