Патогенез неврозов у детей.

Наиболее распространенным видом нервно-психологической патологии у детей и подростков являются неврозы. Представляя собой, психогенные заболевания формирующейся личности, неврозы в аффективно-заостренной форме отражают многоликий спектр человеческих отношений, где на первое место выдвигаются проблемы общения и взаимопонимания, поиска собственного "я", самоутверждения и признания, а также оптимальные пути самовыражения.
Однако у неврозов кроме социальных имеются и биологические предпосылки, которые связаны с понижением биотонуса организма, соматической отягощенностью, наличием невропатии, в основе которой чаще всего лежит функциональная недостаточность вегетативной регуляции. Замечено, что у детей с врожденной или приобретенной физической неполноценностью достаточно часто имеют место психогенные реакции и патологические изменения характера и даже патологические изменения развития личности.
В качестве фона для невротических реакций могут служить задержки психического развития и резидуальная церебральная органическая недостаточность. Многие исследователи этой проблемы склонны считать, что заболевания данного генеза практически всегда сопровождаются расстройствами сна.
Возрастной фактор также оказывает существенное влияние на трансформацию психогенных реакций. Например, у детей до 3 лет негативная реакция может возникать на неблагоприятную перемену обстановки, на новые необычные раздражители, а у детей старше трех лет серьезные переживания связаны уже с трудными жизненными ситуациями. По мере взросления происходит нарастание интенсивности конфликтов внутреннего порядка, детерминированных формированием самооценки, требовательности к себе и окружающим и способности к интрапсихической переработке. Сложилась целая концепция эволюционно-динамического подхода к проблеме детских неврозов, основателем которой считается В.В. Ковалев.
Являющийся классиком детской психиатрии В.Н. Мясищев, выделяет несколько преморбидных характеристик у детей с неврозами. Прежде всего, сюда он относит перевес субъективного и аффективного над объективным и логическим с проявлениями импульсивности, эгоцентризма, упрямства, сензитивности и т.д. По его мнению, в возникновении неврозов существенную роль играют перевес аффективной инертности над аффективной пластичностью, что создает вязкие доминанты болезненности переживания. Определенная категория ученых сюда же относит интравертированный тип реагирования, сопровождающийся, как правило, повышенной впечатлительностью, возбудимостью, пугливостью. В.Н. Гарбузовым уточнено понятие преневротического характерологического радикала, образующего основу невротического реагирования. Вместе с тем оба ученых констатируют, что невроз может возникать и без какого-либо предрасположения. В современной же детской психиатрии утвердилось мнение, что невроз более нозологически специфичен при меньшем удельном весе предрасположения и большем удельном весе психогенных факторов.
Одним из важнейших факторов происхождения неврозов является сильное психическое потрясение, острая психическая травма, часто в виде испуга. Но наиболее часто все-таки пусковым механизмом невротических реакций является хроническая психотравмирующая ситуация, которая формируется внутри семьи. Нарушение семейных отношений могут быть связаны с неверным подходом к воспитанию, например, со стремлением родителей к гиперопеке или непоследовательностью в своих требованиях к ребенку.
На основе всего перечисленного выше можно выстроить определенную иерархию патогенных факторов, характеризующих возникновение детских неврозов:
- хроническая психотравмирующая семейная ситуация;
- дефекты воспитания;
- школьные конфликты;
- острая психическая травма;
- бытовое пьянство и алкоголизм родителей с асоциальным поведением.
Важно отметить роль некоторых индукционных механизмов, стимулирующих невротические симптомы, когда ребенок повышенно восприимчив к аффективному состоянию окружающих. Часто внешнее проявление страха и напряжения у взрослых, особенно направленного на ребенка как бы в целях его превентивной защиты от некоей гиперопасности, создают у самого ребенка состояние внутренней тревоги и страха. Это состояние может быть чревато серьезной опасностью в будущем, являясь не только тормозом для нормального развития, но и служа толчком к серьезным и стойким болезненным отклонениям. Здесь в силу вступают условно-рефлекторные патогенные связи, воспринимаемые ребенком как сигналы постоянной опасности. Можно сформулировать проще: невротические реакции развиваются в ответ не столько на сами раздражители, сколько на способ реагирования взрослых на них.
Большое количество детских психиатров полагают, что наличие единственного ребенка в семье само по себе может выступать причиной невротизации. У таких детей часто имеют место нарушения адаптации и невротические реакции при помещении их в детский коллектив: ясли или детский сад. В этих случаях основной конфликт создает абсолютное расхождение позиции родителей, которые уже сформировали у своего ребенка комплекс повышенной осторожности, с требованиями к поведению в детском коллективе, где особенно ценятся такие качества, как самостоятельность, активность, смелость, решительность. Такое несоответствие часто ведет к обострению внутреннего конфликта, и служат основой для возникновения невротических реакций.
Анализируя роль семейных конфликтов в определении источника невроза, В.Н. Мясищев считал, что формирующийся в этих условиях способ переработки жизненных трудностей дает основания говорить о задержке волевого развития и возникновении аффективно-гипобулического и субъективно-ирреального характера переработки действительности. Именно нарушение системы отношений по В.Н. Мясищеву является для невроза исходным и определяющим. Оно возникает в результате противоречий между тенденциями и возможностями личности и требованиями и возможностями действительности. Неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами действительности вызывает болезненно тягостные переживания, неизбежно ведущие к внутреннему конфликту, выражающемуся для ребенка в столкновении противоположно окрашенных аффективных отношений к тому или иному близкому лицу или создавшейся ситуации. Конфликт затягивается, заполняя всю жизнь ребенка, угнетает его своей кажущейся неразрешимостью, создает еще более аффективное напряжение, эскалируя трудности. При этом повышается неустойчивость и возбудимость неокрепшей психики, углубляются и заостряются болезненные переживания, снижается любая продуктивная деятельность, ослабевает самоконтроль. В целом в результате этого порочного круга происходит дезорганизация волевого управления личности. Объективное и логическое мышление вытесняется субъективным и символическим. Возникшая психическая и физиологическая дезорганизация личности и составляет благоприятную почву для развития невроза. В этих условиях становится очевидным, что для успешного лечения невротических состояний у детей, на первый план выдвигается задача анализа развития личности невротика, выявление истоков складывающихся болезненных отношений с окружающими, установление основной причины конфликта, создающего болезненное напряжение и формирующего индивидуалистическую, иррациональную и субъективную жизненную установку. Таким образом, в общем плане центральным в генезе невроза можно считать нарушение контактов с окружающими, а само заболевание рассматривать как более или менее компенсированный срыв личности при ее развитии и попытках утверждения на некоторых позициях. Интересно, что В.М. Бехтерев в свое время считал невроз результатом противоречий между фило- и онтогенетически обусловленным типом реагирования и конкретными средовыми условиями.
В свое время В.Н. Мясищев утверждал, что невротические состояния тревоги и страха, тревожной мнительности, взрывчатости и обидчивости, реализуясь в той или иной форме, в зависимости от темперамента, вызывают реакции эмотивного характера в состоянии невроза и углубляющиеся при непонимании со стороны окружающих.
Некоторое время спустя В.И. Гарбузов выделил в качестве ведущего этиопатогенетического фактора при неврозах у детей изменения врожденных типов реагирования на невротические ситуации, происходящие под воздействием неблагоприятных биосоциальных факторов.
Суть патогенного конфликта в конечном итоге определяется как несоответствие воспитания возможностям развития ребенка и, прежде всего, становлению его "я". Основу этого конфликта составляет глубокое противоречие между этим "я" ребенка и всеми, кто его окружает. Иными словами невозможность ребенка полноправно войти в микросоциум - семью или, что особенно травматично, в группу сверстников, при наличии горячего желания стать ее членом. При этом происходит как бы вынужденное обособление и отчуждение от коллектива, что и формирует невротический индивидуализм, так характерный для этого состояния. Ребенок переживает чувства неприятия, непричастности, непонимания и непризнания. Эти болезненные чувства еще более дистанцируют его от микросоциума, делая его фактически враждебным. Ребенок постоянно испытывает беспокойство, страх, вину, подсознательно ощущая неестественность этой ситуации и страшась вторжения этого агрессивного начала в свой собственный внутренний мир. Постепенно патологический круг замыкается.
В научной литературе наиболее полно патогенез рассмотрен при неврозах навязчивых состояний. Одновременно с этим патогенез неврозов у детей доказывает его общие стороны как процесса психогенного заболевания формирующейся личности. Залогом успешного психотерапевтического лечения является установление патогенеза отдельных клинических форм невроза; это имеет решающее значение, так как позволяет сделать терапевтическую тактику четко направленной.
Безусловно, данный обзор касается лишь некоторых патогенетических факторов развития детских неврозов и не может претендовать на исчерпывающее освещение проблемы. Детским психиатрам предстоит раскрыть еще много компонентов, из которых состоит этот патогенетический механизм и, в частности, выявление личностных особенностей родителей, которые имеют решающее значение в процессе воспитания и, зачастую, неправильно выстраивая его, тем самым провоцируют патогенетические психотравмирующие факторы неврозов.

Обзор подготовлен Н. ГУБАНОВОЙ.