Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

На протяжении последних лет летальность от кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта устойчиво сохраняется на уровне 5-10%. Это обстоятельство заставляет специалистов относиться к этой проблеме с чрезвычайной серьезностью.
Одной из распространенных причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются эрозивно-язвенные повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, что риск подобных кровотечений усугубляется с приемом нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, статистически установлено, что одним из факторов риска в этом плане является пожилой возраст больных - свыше 65 лет.
При определенной группе заболеваний, особенно при циррозе печени, могут иметь место кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. В качестве этиологических факторов, провоцирующих эти кровотечения, выступает высокое давление в системе воротной вены, существенные размеры варикозных узлов с их эрозированием, а также выраженное снижение функциональной активности печени, обусловленное чаще всего злоупотреблением алкоголя.
Есть также группа причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ, которые можно отнести к разряду редких, это ангиодисплазия сосудов желудка и кишечника, разрыв аневризмы аорты, туберкулез или сифилис желудка, опухоли поджелудочной железы, инородные тела желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит, разрыв сосудистых образований печени, повреждения желчных протоков, нарушения свертываемости крови и др.
Самыми существенными клиническими признаками указанных кровотечений является рвота с кровью, а также черный дегтеобразный стул. При артериальном пищеводном кровотечении рвотные массы содержат неизмененную кровь, а при венозных кровотечениях (из варикозных вен пищевода) наличествует рвота с кровью темно-вишневого цвета. Часто рвотные массы в этих случаях могут иметь вид кофейной гущи, что объясняется взаимодействием гемоглобина с соляной кислотой, содержащейся в желудке.
При кровотечениях из двенадцатиперстной кишки, а также из высокорасположенных источников наблюдается, мелена или, как уже упоминалось - черный дегтеобразный стул. Отметим, что для появления мелены достаточно кровопотери объемом 50-80 мл. Истинную мелену нужно отличать от псевдомелены, когда стул окрашивается подобным образом при приеме препаратов с высоким содержанием висмута, железа, активированного угля.
В качестве непрямых симптомов кровотечения из верхних отделов ЖКТ можно рассматривать общую сладость, шум в ушах и потемнение в глазах, головокружение, одышку и сердцебиение. Эти симптомы, как правило, предшествуют рвоте с кровью и мелене. Если гематохезия, напротив, предшествует непрямым симптомам, уже упомянутым, то, очевидно, речь идет о кровотечении из нижних отделов ЖКТ.
Степень тяжести кровотечения определяется уровнем падения артериального давления, присутствием тахикардии и дефицитом объема циркулирующей крови. Снижение содержания гемоглобина фиксируется только после нескольких часов после возникновения кровотечения.
Диагностика в этих случаях начинается с тщательного сбора анамнеза: выявление признаков язвенной болезни, установление приема нестероидных препаратов или антикоагулянтов, обнаружение признаков цирроза печени и т.д. Далее подключается контроль лабораторных показателей - уровня гемоглобина, гематокрита, содержания уровня эритроцитов и тромбоцитов, протромбина, фибриногена. Срочно определяется группа крови и резус-фактор.
Для скорейшего выявления источника кровотечения проводят неотложную эзофагогастродуоденоскопию. Этот диагностический метод позволяет верифицировать источник кровотечения практически в 70% случаев. При язвенной болезни, таким образом, выявляют активное и состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, причем первое из них может проявляться как струйное артериальное кровотечение, кровотечение с медленным выделением крови, а также кровотечение с медленным выделением крови из-под прилегающего тромба. Состоявшееся кровотечение эндоскопически характеризуется обнаружением тромба или поверхностно расположенных сгустков крови в области дна язвы с видимым участком некровоточащего кровеносного сосуда. Иногда в ходе эндоскопического исследования могут обнаруживаться очаги эрозивно-язвенных поражений без признаков состоявшегося кровотечения. Преимущество эндоскопии заключается в том, что она позволяет выявить источник кровотечения на ранних стадиях развития.
Однако этот способ не всегда оказывается достаточно эффективным. В этом случае к исследованию подключают ангиографию и сцинтиграфию.
Если кровотечение выявлено и верифицировано, больному в условиях срочной госпитализации в хирургический стационар восстанавливают объем циркулирующей крови с помощью внутривенного катетера и последующей массивной инфузионной терапии. Одновременно используют гемостатические средства. При наличии нарушений свертываемости применяют свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу.
При наличии шока и при падении уровня гемоглобина до 100 г/л проводят гемотрансфузии, причем при обозначившейся картине шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения - 2 дозы.
Учитывая способность Н2-блокаторов и протонной помпы повышать уровень интрагастрального рН, эти препараты целесообразно использовать: ранитидин вводят капельно или струйно по 50 мг, фамотидин - по 20 мг каждые 68 часов, омепразол - внутривенно капельно. Возможно также использование транексамовой кислоты, обладающей антифибринолитической активностью. Введение производится внутривенно в дозе 1015 мг на 1 кг массы тела больного.
Эрозивно-язвенные кровотечения могут купироваться секретином или соматостатином. Секретин вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе фруктозы в дозе 800 ЕД или 12 ЕД на 1 кг массы тела; соматостатин - с помощью непрерывной инфузии в дозе 250 мкг/ч. Продолжительность применения обоих препаратов составляет не менее 48 часов.
В последнее время широко используются эндоскопические методы остановки кровотечения. Они снижают показатели летальности, риск повторных кровотечений. Наибольшее распространение получили различные термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечения. Сюда относятся лазеротерапия, мультиполярная электрокоагуляция, термокоагуляция. Эффект здесь обусловлен тем, что воздействие высокой температуры способствует коагуляции белковой ткани, сжатию просвета сосудов и, как следствие, уменьшению кровотока.
Эти лечебные воздействия весьма успешно дополняются применением склеродзирующих и сосудосуживающих препаратов (растворы адреналина, этанола, полидоканола и др.). Сочетание эндоскопического вмешательства и инъекционной склеротерапии проявило себя особенно эффективно.
Если применение эндоскопических методов остановки кровотечения оказывается недостаточно, применяют селективную проксимальную ваготомию с прошиванием кровоточащего сосуда. При язвах желудка проводят операцию резекции желудка по Бильрот 1 или иссечение язвы в сочетании с СПВ. Может также быть применено лапароскопическое вмешательство, которое существенно сокращает показатели летальности и способствует достаточно быстрому восстановлению функций в послеоперационном периоде.

Н.Ф. ГУБАНОВА, обозреватель.


Продолжение следует.