Защита прав застрахованных и вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС Нижегородской области в 2002 году

В 2002 году специалистами исполнительной дирекции и главными специалистами (врачами-экспертами) районных филиалов ТФ ОМС Нижегородской области продолжали решаться вопросы, связанные с защитой прав застрахованных по ОМС на территории Нижегородской области, и экспертизе качества оказания медицинской помощи.

2002 год ознаменовался значительно возросшим объемом (в 3,8 раза) проведенных экспертиз качества медицинской помощи по сравнению с 2001 годом. Сравнительные данные по количеству и видам экспертиз приведены в таблице N 1.

Таблица N 1. Количество и виды экспертиз качества медицинской помощи

Значительно возросший объем экспертиз связан с тем, что в 2002 году была начата работа по экспертизе случаев поликлинического обслуживания застрахованных. При этом мы столкнулись со следующими проблемами:

• Отсутствие медицинских карт амбулаторных больных в лечебном учреждении. Руководители ЛПУ объясняют отсутствие карт выдачей их на руки больным. Но, прежде всего, нужно помнить, что медицинская карта является документом лечебного учреждения, и не может быть выдана на руки больному, за исключением случаев прикрепления к другому амбулаторно-поликлиническому учреждению;
• Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записей врача, подтверждающих факт обращения в медицинское учреждение и оказания медицинской помощи. Здесь, как говорится, без комментариев.

В 2002 году впервые для проведения экспертиз стали широко привлекаться внештатные специалисты, что, безусловно, способствовало более качественным заключениям по проверяемым случаям стационарного и поликлинического обслуживания. Данные об участии специалистов в экспертизах качества приведены в таблице N 2.

Таблица N 2. Участие специалистов в экспертизах качества медицинской помощи

Всего при проведении экспертиз было выявлено 65861 нарушение, т.е. в среднем при проведении каждой второй-третьей экспертизы. Однако отрадно отметить, что в структуре основных нарушений, выявленных при экспертизах качества оказания медицинской помощи, доля нарушений, связанных с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, значительно уменьшилась по сравнению с 2001 годом. Такие нарушения были установлены при проведении 224 экспертиз, или 0,3% от всех нарушений.

В 2002 году, а также в настоящее время, особенно в участковых больницах и врачебных амбулаториях, отчетливо проявляется тенденция к завышению объемов медицинской помощи. Это, в первую очередь, относится к необоснованным задержкам пациентов в стационаре при достигнутом клиническом эффекте и законченном курсе лечения, - когда пациент по 2-3 дня, непонятно зачем, находится в условиях круглосуточного стационара, - самого дорогостоящего вида медицинской помощи, - не нуждаясь ни круглосуточном медицинском наблюдении, ни в интенсивном лечении, ни в госпитальном режиме. Необоснованность задержки подтверждается и результатами проведенных, как правило, в вечернее время проверок нахождения больных в стационарах. От 15 до 60% пациентов, числящихся в круглосуточном стационаре, на момент проверки отсутствовали в отделениях.