Продолжение. Начало в N 17.

Всех больных с сопутствующим сахарным диабетом оперируют в утреннее время на голодный желудок, при этом утром вводится только 50% инсулина короткого действия. При больших операциях вечером изменяется также и доза продленного инсулина. При поступлении пациента в операционное отделение налаживается система ГКИ смеси внутривенно из расчета 100 мл в час: на 10 г сухого вещества глюкозы вводится 2-4 ед. инсулина (в среднем 3 ед.) и 20-25 мл 4% калия хлорида, то есть 0,7-0,8 г. Гликемия должна исследоваться во время операции каждый час, чтобы вовремя проводить подколки инсулина. При мелких операциях инсулин обычно делается подкожно: каждые 2-3 часа по 2-3 ед. При средних операциях те же самые дозы инсулина вводятся внутривенно капельно. При больших операциях инсулин вводится перфузионно параллельно с глюкозой.

В послеоперационном периоде, если пациент сразу же начинает принимать пищу, то он постепенно переходит на плановый режим инсулинотерапии, из расчета 1 ед инсулина на 1 кг массы тела при плохом заживлении раны, и 0,7 ед инсулина на 1 кг массы тела при хорошем процессе заживления. После тяжелых операций больному продолжают вводить ГКИ смесь, учитывая выраженный постагрессионный синдром и активность контринсулярных гормонов, а также резистентность периферических тканей к инсулину. Введение ГКИ смеси прекращается только после того, как больной начинает самостоятельно есть, только после этого он может быть переведен на обычную инсулинотерапию.

При подготовке к операции пациента с сахарным диабетом 2-го типа, принимающего пероральные сахароснижающие препараты, на первое место выходит исследование гликемии (7 ммоль/л - натощак, 8-10 ммоль/л - после еды). За три дня до операции препараты продленного действия заменяются на препараты короткого действия. Но для преодоления постагрессионного синдрома у больного со средней степенью тяжести диабета гораздо лучше, если он за 2-3 дня до операции будет переведен на небольшие физиологические дозы инсулина (20-24 ед в сутки). Как показывает практика, послеоперационное ведение больных в этом случае оказывается значительно легче.

В случае экстренных операций необходимо быстрое и четкое решение. Больные с сахарным диабетом 1-го типа требуют перевода их на инсулин только короткого действия для оптимизации контроля гликемии. При проведении экстренной операции у больных со 2-м типом сахарного диабета сразу же отменяются пероральные сахароснижающие препараты и назначается инсулин в суточной дозе 20-23 ед, лучше всего короткого действия, при его нехватке возможно и применение инсулина продленного действия. Доза инсулина должна увеличиваться или уменьшаться в зависимости от показателей гликемии.

Перед экстренными операциями больным вводится половина дозы утреннего инсулина. Если у больного изначальная гликемия не выше 11 ммоль/л, то ему начинает вводиться ГКИ смесь из расчета 2-4 ед инсулина в час. При гликемии выше 11 ммоль/л перед введением ГКИ смеси прокапывается физиологический раствор натрия хлорида при подаче инсулина с той же частотой (2-4 ед в час). Только после того, как сахар крови достигнет пределов 10-12 ммоль/л, больного можно переводить на ГКИ смесь. Никогда нельзя забывать о том, что достижение оптимальной компенсации может привести к неуправляемой гипогликемической коме, поэтому сахар крови у оперируемого больного с сахарным диабетом должен быть не менее 7-8 ммоль/л натощак.

Для преодоления постагрессионного синдрома в первые 10 часов после операции необходимо ввести, для профилактики различных осложнений, 25-75 мг гидрокортизона, хоть он и является контринсулярным гормоном. Как говорилось выше, контроль гликемии и калия должен проводиться через каждый час во время операции и спустя 5-8 часов после нее. Последующие 3-4 суток контроль гликемии рекомендован каждые 3 часа. При высоком риске эндогенного инфицирования, во время операции необходимо вводить антибиотики. Обратный перевод больного с инсулина на таблетированные препараты, если он до операции принимал пероральные сахароснижающие средства, возможен спустя только 10-14 дней после операции Постагрессионный синдром протекает не менее 8-10 дней, поэтому все пероральные препараты в это время будут сталкиваться со стеной инсулинрезистентности. Очень часто после операции больному назначается комбинированная терапия: он получает как пероральные сахароснижающие препараты, так и инсулин продленного действия.