Благодаря успехам здравоохранения продолжительность жизни в Северной Америке и Европе значительно увеличилась. Сегодня 12% жителей - старше 65 лет. Одновременно с этим возросло количество сопряженных со старением заболеваний, что требует увеличения расходов на здравоохранение. Сегодня ни одна страна не может себе позволить применять все средства, которые может предложить современная медицина, и все ищут пути сокращения расходов. Нередко экономят на стариках, пытаясь переложить бремя расходов на них самих и на их близких. Все это порождает комплекс медицинских, правовых и этических проблем: где человеку лучше провести последние дни жизни, нужно ли соглашаться на предложенное лечение, составлять ли распоряжения на случай наступления недееспособности, как относиться к возможной реанимации и паллиативным мерам, а также к таким спорным вещам, как эвтаназия и содействие суициду.

За последние 20 лет произошли важные изменения в отношениях между врачом и пациентом, которые можно выразить афоризмом: "Врач предполагает, а пациент располагает". Это очень точно отражает основы биоэтики. Однако не всегда состояние пациента позволяет реализовать принцип "информированного согласия". До сих пор мы не располагаем надежными клиническими критериями дееспособности, и врачу часто приходится полагаться на ответы пациента или прибегать к помощи экспертов - гериатров, невропатологов и психиатров.

Многих затруднений можно избежать, если больной, когда он еще дееспособен, составит специальное предварительное распоряжение (ПР). Если такого документа нет, можно руководствоваться устными пожеланиями больного, сделанными в упомянутый период. ПР, или "завещание о дожитии", получили сегодня широкое распространение в США и Канаде, где все учреждения здравоохранения обязаны сообщать больному о его законодательно подтвержденных правах на составление такого документа. Он состоит из двух частей: в одной назначается доверенное лицо, в другой излагаются пожелания относительно будущих решений.

Несмотря на то, что опросы общественного мнения выявили положительное отношение к ПР со стороны как больных, так и их близких, на практике всего четверть американцев составили такие завещания. Причины этого - неосведомленность, фаталистическое отношение к смерти, недостаточный культурный уровень, различные суеверия (например, боязнь бросить вызов судьбе), отсутствие поддержки со стороны близких.

Составление ПР требует заключения контакта с теми, кто лечит больного.

Вопрос о том, в какой мере ПР влияют на дальнейший уход за недееспособным, изучен мало. Обсуждаются проблемы сердечно-легочной реанимации (СЛР). Пациент может принять решение, чтобы СЛР не проводилась. (DNR - Do not resuscitate.) Попытки СЛР не всегда бывают успешны, и, как показывает опыт, у ослабленных и беспомощных больных они чаще бесполезны и приносят лишь эмоциональные потрясения. Есть общепринятые соглашения о том, что применять СЛР имеет смысл только в тех случаях, если:

• остановка сердца произошла при свидетелях,
• наблюдается ритмичное мерцание желудочков (вентрикулярная фибрилляция) или тахикардия,
• СЛР может быть проведена немедленно.

Как сказал поэт, "не смерть, а умирание ужасно". Неотъемлемая часть ухода за умирающим - паллиативная помощь (ПП). Когда исчерпаны методы лечения основного заболевания, можно предсказать наступление терминальной фазы болезни (например, при раке), во время которой больной нуждается в покое, избавлении от симптомов и удовлетворении социальных, телесных и духовных запросов. До сих пор такие больные во многих странах лишены своего последнего права - избавления от страданий. Нередко, несмотря на официальные заявления о приверженности ПП, вместо необходимого продолжительного обезболивания продолжают проводить уже бессмысленные обследования. Клиническая практика нуждается в философии принятия смерти и методах поддержания еще теплящейся жизни, если она представляет для больного какую-либо ценность. Часто смешивают ПП и эвтаназию. Считается, что если врачебные действия сообразны страданию, соизмеримы с ним и заведомо не направлены к смерти, то это ПП, а не эвтаназия. Эвтаназию - умышленные действия, приводящие к смерти, следует отличать и от содействия суициду (СС) - предоставления больному средств для самоубийства. Оба эти вида деятельности были законодательно запрещены почти во всем мире. Однако дискуссия, начавшаяся в конце 80-х годов, привела к тому, что в 1994 г. в штате Орегон "регулируемое и обоснованное СС" было одобрено референдумом, но затем это решение было отменено в судебном порядке.

В Нидерландах эвтаназия разрешена при особых обстоятельствах. Споры об этом не утихают. Сторонники эвтаназии и СС считают, что они должны быть разрешены, если есть ПР дееспособного больного, а также ссылаются на принципы сотворения блага - избавления больного от страданий, что является законной обязанностью врача. Узаконивание этих мер положит конец всегда существовавшим скрытым неумелым попыткам самоубийства. Оппоненты же утверждают, что жизнь человека священна и неприкосновенна и что эвтаназия и СС находятся в противоречии с основной миссией врачей - исцелением. Они справедливо опасаются злоупотреблений, которые могут перерасти в социальную политику. Обзор снабжен памяткой для врачей, работающих с пожилыми пациентами. В ней в сжатой форме сформулированы обсуждаемые положения.

З. НИКИТИН.

"Русский медицинский журнал", N 3, 1996 г.